产后痹辨证经验 辨阴阳偏盛 辨寒热偏盛

•妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹病，称为“产后痹”。

•路志正强调了解产后痹的起因、变化、转归，结合舌脉，寻找主症、兼症，分辨本虚标实的部位及因果关系，遵循疾病的规律来治疗。

妇人分娩或流产后百日内，因调护不慎而出现的以肢体、关节、肌肉疼痛、重着、酸楚、麻木，筋脉拘挛，屈伸不利，怕风、怕凉为主要表现的痹病，称为“产后痹”。国医大师路志正认为该病系妇人产后多虚、多瘀，又感寒、冒湿而发病，病机虚实夹杂、表里兼夹、寒热错杂。现将路志正运用八纲辨证辨治产后痹经验总结如下。

辨证经验

辨阴阳偏盛

产后痹在发病之初未得到及时治疗，或误治失治而迁延不愈者，由于患者脏腑阴阳偏盛不同而症状有异。若患者先天禀赋薄弱，饮食不节，七情过极，作息紊乱等损伤脏腑功能，致脾肾阳虚，温煦推动能力减弱，阳虚生内寒，出现遍身冷、面白、浮肿、五更泻、小便清长、腰酸脚弱、舌淡苔白、脉沉细无力，治以温阳散寒、蠲痹通络，处方以阳和汤加减。若患者肝肾阴虚，虚热内生，经脉失养出现关节红肿、屈伸不利，及午后低热、五心烦热、颧红、面赤、尿赤便结、耳鸣、口干、头晕、舌红少苔欠津液、脉细数等虚热内扰之候，则治以滋阴增液、荣筋通络，处方以路志正自拟养阴蠲痹汤（生地、山药、山萸肉、枸杞子、茯苓、丹参、赤芍、白芍、路路通、露蜂房、鸡血藤、豨莶草）加减。

辨表里虚实

产后痹在发病之初，感受外邪，常表现为恶寒、发热、畏风、怕冷、鼻塞、出汗、关节红肿、皮肤焮热等症状，脉浮数或浮滑而数或脉浮紧。标志着外邪尚在表，未深入脏腑经络。医家必须抓住治疗时机，在扶正的同时给予祛风散寒、疏风清热、利湿通络之品，以防外邪入里。然治疗过程中气虚、血虚孰轻孰重，感邪孰轻孰重，感邪寒热属性如何，需根据患者症状、舌脉具体分辨。

产后痹发病之初，因虚致实，表实里虚，里虚为本，表实为标，虚实夹杂。气虚而温煦不足，易生内寒；气虚而气化不足，水湿内生；气虚则推动乏力，精血津液不能濡养脏腑、经络、四肢百骸，寒湿痹阻经络而出现关节疼痛、重着，肌肤麻木不仁，怕风怕冷等症状。治以益气固表、祛风通络，方取黄芪桂枝五物汤加减。血虚则不能濡养四肢经络，出现肌肤麻木不仁；肝主筋，其华在爪，肝血不足则筋脉拘挛、爪甲色白、无光泽；心主血，血不养心则心悸、失眠，舌淡嫩苔白，脉细弱无力或细数，治以养血荣筋、祛风通络，方取《素问病机气宜保命集》血风汤（秦艽、羌活、防风、白芷、川芎、白芍、当归、地黄、白术、茯苓）加减。

辨寒热偏盛

产后痹亦属痹病范畴，感受风寒湿热外邪是重要发病因素，辨证多从发病原因、症状及皮肤切诊来辨别寒热。症状表现为关节冷痛、走窜疼痛，得温则舒，伴畏寒喜暖、小便清长、舌质淡红苔白、脉沉紧者，治疗应在益气温阳基础上，佐以羌活、独活、防风、海风藤等辛温类祛风除湿药，以协助解表散寒。若感受湿热，或患者素体热盛，受湿后，日久酿生湿热，症见肌肤焮热、关节灼热、红肿疼痛、口干欲饮、便干尿赤、舌红少津、脉细数者，治宜健脾利湿，佐以忍冬藤、秦艽、防己、络石藤等，以清热除湿、透达内外。

路志正强调了解产后痹的起因、变化、转归，结合舌脉，寻找主症、兼症，分辨本虚标实的部位及因果关系，遵循疾病的规律来治疗。由于患者表里寒热虚实兼夹错杂为患，宜详询病史，结合病史长短、发病季节、居住环境、既往体质状况、既往病史，制定恰当的治疗原则。同时，产后病多为气血不足、脏腑虚损，如误用消导、破血逐瘀、顺气耗气、寒凉之品，易犯“虚虚”之戒。另外，路志正非常重视产后病的情志调摄，嘱患者放松精神，保持心情愉悦，则肝气调达舒畅，气顺则血调，利于疾病康复。生活起居上要注意室内通风，保持空气清洁干燥。适当做较为和缓的运动，如八段锦、太极拳等。同时注意劳逸结合，避免劳累。

典型医案

叶某，女，36岁，2016年10月20日初诊，主诉“全身关节肌肉疼痛4年余”。患者4年前足月顺产一子，产时乏力，产程较长。由于时值初冬，室内潮湿寒冷，产后次日则渐感全身肌肉关节疼痛，以手、脚指趾关节酸胀、僵硬、疼痛为著，未引起重视，未予治疗。之后逐渐波及颈项、后背、腰、四肢，遂开始求治，排除风湿免疫性疾病后，辗转求治于中西医4年，收效甚微，而病情日重。刻下：全身肌肉关节疼痛，以颈项、后背、腰，四肢走串疼痛、酸痛、灼痛为主。四肢颤动、麻木、活动后可缓解。伴怕风、怕冷喜暖、心悸、出汗、气短、乏力、目刺痛、口干口苦。纳可，小便黄，大便日一行，黏滞不畅。入睡困难，睡中易醒或整夜不能入睡。舌体胖，舌质淡，边有瘀斑，苔薄白。脉弦细数。月经如期，量少，有血块。

辨证为气血两虚，经脉失养，治以益气和营，养血疏风。处方：太子参12g，生黄芪15g，桂枝8g，白芍12g，炒白术12g，当归12g，秦艽12g，炒枣仁15g，豨莶草15g，地龙12g，鸡血藤15g，炒山药15g，旱莲草12g，女贞子12g，生龙牡各30g（先煎），苦参6g，生姜1片，大枣2枚。14剂，水煎服，每日1剂，分早中晚3次温服。

2017年3月16日二诊：睡眠可以安卧7小时。四肢走串疼痛、酸痛、麻木、四肢肌肉痉挛、乏力、心悸、气短均十去其七。伴乘车则头晕欲吐、头痛、眼眶痛、视物模糊、牙宣而不坚。畏风寒凉水，平素口苦、纳呆、尿黄便软。值月经第5天，未见经净之势，经色黑、夹血块、量少、月经时诸症加重。舌体中质淡红，舌边尖红，苔薄黄。脉细弱。治以益气固卫、温经通络、运脾和胃、兼顾肾气。处方：太子参12g，生黄芪15g，生白术12g，姜半夏9g，炒山药15g，当归12g，桂枝3g，炒白芍15g，炒三仙各12g，苦参6，仙鹤草15，阿胶珠（烊化）6g，制何首乌12g，生龙牡各20g（先煎），陈皮8g，生姜1片，大枣2枚。14剂，水煎服，每日1剂，分早中晚3次温服。

按患者生产时值安徽初冬，室内潮湿寒冷；产程较长，努力挣扎，耗伤气血；产后血室大开，腠理疏松，感受寒湿邪气。经络失荣加之寒湿阻滞脉络，不荣则痛、不通则痛。血虚不能濡养经脉而四肢颤动、麻木；肝血不足，目失所养而目刺痛；血不养心则心悸。患者患病后迁延4年，未予恰当治疗，久病及肾，伤及肾阴；久病失治，情志不舒，郁怒伤肝，肝火内生，伤及肝阴。肝肾不足，阴虚阳亢则失眠、口干、小便黄。综上所述，患者气血两虚，肝肾阴虚，经脉失养；寒湿留滞经络，不通则痛。治以益气和营，滋阴养血，祛风通络。处方黄芪桂枝五物汤合二至丸加味。药仅14剂，求治4年顽症已大减。本案体现了国医大师路志正审慎的辨证思路，精当的处方用药，为吾辈学习中医辨证论治作了示范。（孟宪慧 北京市丰台中西医结合医院）