加味谷神增乳汤为基础加减治疗产后缺乳

肖承悰为萧龙友的嫡孙女及学术经验传承人，燕京医学流派主要传承人，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。临证经验丰富，勤求古训，勇于创新。临床上辨病与辨证相结合，重视“肾-天癸-冲任-胞宫”轴对女性疾病的影响，治疗主张平调肾中阴阳，认为女子阴柔之体，用药宜平和，组方精巧，擅用对药，衷中参西。历代医家对产后缺乳的治疗以脏腑辨证为主，药食同用；基于“乳房乃宗经之所”的特点，注重引经药物的应用，配合针灸、按摩等疗法，尤其强调足厥阴肝经、足阳明胃经的补泻。肖承悰治疗本病，从乳汁之化源脾胃、气血着眼，重视脾胃，兼疏肝经乳络，通补共施，“源头”与“道路”同调，随症化裁。现将肖承悰“补化源而兼通利”治疗产后缺乳的经验总结如下。

虚郁并见为关键病机补化源而兼通利为主要治则

历代对于产后缺乳病机的认识不外虚实两端，正如陈无择《三因极一病证方论》所言：“有气血盛而壅闭不通者，有血少气弱涩而不行者。”肖承悰认为产后缺乳多责之“虚”和“郁”，两者又常相兼为病。虚者，气血亏虚，脾胃化源不足；郁者，肝血不足，肝气郁滞。乳汁乃气血所化，《傅青主女科》提出：“夫乳乃气血之所化而成也，无血固不能生乳汁，无气亦不能生乳汁。”“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。”“新产之妇，血已大亏……乳全赖气之力以行血而化之也。今产后数日，而乳不下点滴之汁，其血少气衰可知。气旺则乳汁旺，气衰则乳汁衰，气涸则乳汁亦涸，必然之势也。”脾为后天之本，胃为水谷气血之海，脾胃为气血生化之源。脾胃功能正常，气血化生充足，乳汁生化盛达；脾主升清，脾气健运，才可将水谷精微转化而上输于乳络。肝所藏之阴血，赖气运行并化生乳汁，并由肝之疏泄泌出。《格致余论》云：“乳子之母，不知调养，怒忿所逆，郁闷所遏……以致厥阴之气不行，故窍不能通，而汁不得出。”产后阴血骤虚，肝血不足，肝本体阴而用阳之脏，血虚肝体失养，失于疏泄，由虚致郁，乳络不通，乳汁不下；产后劳倦忧思过度，脾胃本已受累，加之木郁克土，纳谷不馨，致生化乏源，乳汁缺少，因郁更虚，形成恶性循环。故肖承悰认为，脾胃虚弱、气血亏虚、肝郁气滞相互影响，常并见于产后缺乳之病机之中。

从经络循行看，乳房为经络交汇之处：足阳明胃经贯乳中；足太阴脾经上膈，经于乳房外侧；足厥阴肝经上贯膈，布胸胁，绕乳头；足少阴肾经从肾上贯肝膈，入肺中，其支脉入胸中；任脉行于两乳之间；冲脉挟脐上行，至胸中而散。冲为血海，任司阴液，冲任隶属于阳明，如李时珍《本草纲目》所云：“乳为阴血所化，生于脾胃，摄于冲任。”故乳房虽为宗经之所，实与脾、胃、肝最为密切。治疗上肖承悰以“补化源而兼通利”为主要原则，尤其重视脾、胃、肝三脏的调理。

以加味谷神增乳汤为基础加减治疗

肖承悰临床以加味谷神增乳汤为经验方治疗产后缺乳效果好。乳汁由气血所化生，脾胃为后天之本、气血生化之源，因此产后缺乳的治疗补脾开胃首当其冲。加味谷神增乳汤药物组成：炒谷芽15～30g，砂仁5g（后下），麸炒白术15g，炙甘草6g，黄芪15g，大枣10g，熟地黄15g，鸡血藤15g，佛手10g，炒王不留行10g，通草5g。炒谷芽、砂仁、麸炒白术、炙甘草为叶天士《本草经解》谷神丸组成，原方主治脾胃不健、食少纳呆等。炒谷芽入脾、胃经，为消食开胃、健脾和中之要药。砂仁芳香理气和中，开胃消食。麸炒白术味甘苦、性温，《本草汇言》云：“白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之;胃虚不纳，术能助之。”炙甘草健脾和胃、补中益气，兼具调、补功效。以上谷神丸原方均入脾、胃经，药少力专，为健脾开胃验方。黄芪味甘，性微温，归脾、肺经，《珍珠囊》云：“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也。”大枣味甘，性温，归脾、胃、心经，《名医别录》曰：“补中益气，强力，除烦闷。”《药品化义》曰：“养血补肝。”熟地黄味甘，性微温，归脾、肾经，《珍珠囊》云：“大补血虚不足，通血脉，益气力。”鸡血藤味苦微甘，性温，归肝、肾经，行血、补血、通络。此四味补气养血并兼具他效，体现肖成悰“一药多用”的组方特色。其中黄芪补气同时又具健脾之功；大枣入心经，与炙甘草相配可除烦安神，心主神明，“主明则下安”，心脉冲和，五脏六腑生理功能才能正常发挥，泌乳也包含在其中；鸡血藤入肝经，行肝经之气，补血通络；熟地黄、鸡血藤、大枣三味养肝之阴血，行肝之气滞。佛手芳香醒脾，疏肝行气，一药两用；王不留行味辛，性平，《本草纲目》云：“能走血分，乃阳明冲任之药。”通乳汁；通草味甘淡，性微寒，归脾、胃经，《日华子本草》曰：“明目，退热，催生，下胞，下乳。”现代药理研究显示，王不留行、鸡血藤具有兴奋子宫的作用，与缩宫素增加腺管内压、促进乳汁排出的生理机制一致。全方11味药，入脾经、胃经或肝经，以补气养血、健脾和胃为主，以使乳汁化源充足；佐以疏肝行气之品，通络行乳。全方紧扣病因病机，补“虚”通“郁”，且选药精当，组方严谨。

典型医案

患者，女，32岁，2019年3月20日初诊。诉产后乳汁量少4日。剖宫产术后第4天，生体征平稳。查体：术口和伤口愈合均良好，轻度疼痛，但不敢翻身，食欲差；双乳柔软，泌乳畅，乳量少，质稀，婴儿需添加奶粉喂养；子宫复旧良好，宫底于脐下三指可触及，无压痛；会阴无肿痛，恶露量少，无异味。二便正常。舌淡红、苔薄白，脉沉细。血常规：白细胞计数6.65×109/L，血红蛋白122g/L，血小板计数118×109/L。

诊断：（脾胃虚弱，气血不足型）产后缺乳。

治法：健脾益气，疏肝解郁，补血通乳。

方药：炒谷芽20g，砂仁5g（后下），麸炒白术15g，炙甘草6g，黄芪20g，熟地黄15g，白芍15g，鸡血藤15g，大枣10g，炒王不留行10g，通草5g，佛手10g。7剂，每日1剂，水煎分早晚2次口服。服用7剂后食欲佳，乳汁渐增，守方继续服药14剂。产后42天复查，诉乳汁量多，质正常。

按产后缺乳是一种发生于特定时间、特定人群的常见疾病，诊治时应注意明确原因，针对治疗。有些因素难以纠正，如先天性乳腺发育不良、乳头凹陷、缺乳家族史等，药物治疗效果较差，正如张从正《儒门事亲》所指出：“妇人有本生无乳者不治。”乳母产生乳汁的量与种族、营养、环境等多种因素有关，所以乳汁分泌的多寡应以是否满足婴儿所需为标准，通常产后1周内可知乳汁充足与否。恶露与乳汁皆由血化，故产后缺乳应重视观察有无恶露，胃气强弱。该患者恶露量少，又因术后伤口疼痛影响食欲，进食少，脾胃受损；又术中骤然失血，伤血耗气，应增加补气养血之力，正如《傅青主女科》所言：“夫乳，乃气血之所化而成也……然二者之中，血之化乳，又不若气之所化为尤速。”故加重加味谷神增乳汤中黄芪用量。大补气血则胃气平复，水谷之精得以化生新血，血充乳汁之来源丰富，佐以疏肝通络，则乳汁自下。全方选药平淡，药性平和，虽药少却切中病机，补“虚”通“郁”，故收效甚佳。此外还需注意，此类患者不应拘泥于餐次，应少食多餐，保证进食总量，同时适当增加汤汁类的摄入。（闫清雅王春梅汤玲北京中医药大学东直门医院 张彩霞北京市通州区中西医结合医院）