连方治卵巢低反应性不孕症案

卵巢低反应（POR）是超排卵（COH）过程中出现的卵巢对促性腺激素（Gn）刺激反应不良的一种病理状态。2011年欧洲人类生殖及胚胎学会（ESHRE）对卵巢低反应的诊断作出规范，称为博洛尼亚标准。以下3条中至少符合2条：①年龄≥40岁或存在卵巢反应不良的其它危险因素；②前次体外受精（IVF）周期POR,常规方案获卵数≤3个；③卵巢储备下降：窦卵泡数＜5~7个或抗米勒管激素（AMH）＜（0.5~1.1ng/ml）；如果年龄＜40岁或卵巢储备功能检测正常,患者连续2个周期应用最大化的卵巢刺激方案仍出现POR，也可确诊。

全国名中医连方是山东中医药大学附属医院主任医师，从事妇科临床与教学工作30余年，笔者将连方治疗卵巢低反应性不孕症1例报道如下。

孙某，女，34岁。2014年12月初诊，患者因“未避孕未孕4+年，月经后拖10余年”就诊，夫妇同居4+年，性生活正常，未避孕未孕至今。平素月经不规律16岁，4~6天/40~55天，量中色黯少量血块，无痛经，伴腰酸乳胀。末次月经（LMP）：2014年11月21日，量色质同前，白带可。自述今日眠差。曾在外院IVF两个周期，获卵数均＜3枚。曾患急性肾盂肾炎，行药物治疗。男方精液大致正常。舌红苔薄黄脉沉。妇科检查示：外阴发育正常，阴道通畅；宫颈光滑，无肥大，宫颈略小；子宫后位，质中，略小，无压痛，活动；双侧附件区未探及明显异常。B超提示：左附件区囊肿。行子宫造影（HSG），阅片示：子宫略小，双侧输卵管显影迂曲，左侧伞端膨大，弥散局限；右侧弥散欠佳。

诊断：不孕症，月经后期（西医称为原发性不孕症，卵巢低反应，子宫发育欠佳，双侧输卵管周围粘连）。

方药：西药补佳乐+安琪坦补充雌孕激素并结合中药归脾汤加杜仲15g，川续断15g，炒酸枣仁15g，麦冬15g，共12服。后予补佳乐1片，一日一次，黄体酮胶囊100mg，一日二次，二仙调经颗粒3袋一日二次，坤泰胶囊4粒一日三次，调理月经3个周期。后于月经第3天查基础内分泌示：促卵泡激素（FSH）：16.28U/L；促黄体生成素（LH）：11.14U/L；雌二醇（E2）：75pg/ml；孕酮（P）：2.09ng/ml。嘱月经第4日起服优思明1片，一日一片×21天；同时予二至天癸颗粒3袋，一日三次×11天，坤泰胶囊4粒，一日三次×11天，后予安宫黄体酮3片，一日二次×10天，二仙调经方合归脾汤，日一服×12服。月经第3天复诊，查内分泌示：FSH:13.97U/L；LH:8.85U/L；E213.0g/ml；P：1.19ng/ml。B超示：右侧卵泡（RF）（cm）：0.45，0.25×2，0.2×2；左侧卵泡（LF）（cm）：0.35，0.3×2，0.2，0.1×2。予达菲林0.1mg，一天一次×6天，尿促性素（HMG）225IU一天一次×6天，生长激素4IU，一天一次×6天，二至天癸方，日一服×6天。月经第9天，B超示：双侧卵巢最大卵泡1.35cm，继续予上述方案5天。月经第14天，B超示：双侧卵巢共3枚直径≥1.8cm卵泡，晚8:45，予人绒毛膜促性腺激素（HCG）6000IU，并结合桂枝茯苓胶囊4粒，一日三次×2天。月经第16天取卵6枚。后于下个月经周期行人工周期冻胚复苏移植（FET），移植胚胎2枚，予补佳乐、黄体酮胶囊补充雌孕激素，中药参芪寿胎丸方固肾安胎。FET后14天血激素示：E2：102pg/ml；P：31.26ng/ml；β-HCG：783mIU/ml。继续保胎治疗，FET后28天B超示：早孕（符合7-孕周）。

按“POR”是现代医学的病名，在中医古籍中并无记载。根据其临床症状归属于中医“不孕”“月经不调”“经断前后诸证”“闭经”“血枯”等病证。根据不同病因制定相应的治疗原则：补肾养血、活血化瘀、疏肝理气,以补肾为主。连方认为卵巢低反应性不孕症的中医治疗，应分为两个阶段：超排卵前应使用补肾调周法，超排卵周期应补肾滋阴，重在促排。卵巢具有“藏泄”双重功能，只有卵巢藏泄有时，女子方能孕育胞胎。经后期（卵泡期）卵泡发育，主要表现为“藏”，此期经水适净，血海空虚，血室已闭，胞宫藏而不泄，通过肾之封藏蓄养阴精，卵巢积肾中阴阳，但以阴长为主；经间期(排卵期)卵子排出，则表现为“泄”，阴精渐充，重阴必阳，阴阳转化之时，加上心肾阳气的鼓动，人之元精泄出，所谓氤氲期也，即成熟卵泡卵子排出的过程；经前期（黄体期）卵泡已排，成熟卵泡破裂后形成黄体，亦表现为“藏”，重阴转阳后，阴充阳旺，冲任充盛，为孕育胎儿做好准备。在肾小球肾炎（Gn）刺激前1~3个月使用避孕药，可通过负反馈机制抑制卵巢反应不良患者升高的FSH水平，增加卵泡的FSH受体，提高卵巢的敏感性，有助于卵泡的募集。同时在Gn刺激前一周期的黄体中期使用雌孕激素预处理，口服补佳乐、黄体酮胶囊或地屈孕酮片，以控制垂体过早分泌FSH。在超排卵中添加生长激素有可能提高卵巢对FSH的反应性，促进卵泡生长及类固醇激素的合成，改善卵细胞质量和黄体功能，改善子宫内膜的容受性，从而提高临床妊娠率。（鲍慧清 山东中医药大学）