不孕症辨治特色 多囊卵巢综合征治则方药

时间：2022-07-29　来源：中国中医药报5版　作者：张秋仔

全国名中医吕绍光是福建省立医院主任医师，临证50余年，擅长治疗妇科内分泌系统疾病，尤其是多囊卵巢综合征（PCOS）。笔者有幸跟诊学习，兹将吕绍光治疗不孕症，尤其是因PCOS而致不孕的经验介绍如下。

辨治特色

首重调经《济阴纲目》有“求子之法，莫不先调经”。吕绍光认为，治疗本病重在调经，重建月经周期。临床常分为3型论治。①闭经型：以调经合剂（定经草、马鞭草、益母草、当归、川芎、香附等）加减治疗。②崩漏型：遵循治崩三法——塞流、澄源、复旧。塞流用宁血合剂（黄芪、党参、生地黄、绿心豆、沙参、金樱子、阿胶等）+三炭（地榆炭、侧柏炭、荆芥炭）加减止血。澄源用宁血合剂益气清热、凉血止血。复旧用中药简易序贯疗法，即六味地黄丸、二至丸、归脾汤加减。③月经先后不定期型：用逍遥散酌加补肾之品。第一阶段：从卵泡期至排卵期，以自拟促卵合剂（丹参、当归、熟地黄、川芎、香附、白芍、红藤等）补血行血、益精活血促卵；第二阶段：黄体期，自拟黄体合剂（党参、黄芪、白术、杜仲、山药等）补脾益肾，助黄体治疗。

病证结合吕绍光认为，四诊合参是中医辨证的特色，现代医学检查，使中医四诊得以延伸，临床症状结合理化检查，可全面认识疾病，准确治疗。如基础体温单相，考虑无排卵；基础体温阶梯上升，提示黄体功能不足；B超检查显示卵巢大，加用三棱、莪术、浙贝母、竹茹活血化痰散结；若睾酮高，则加用白芍、甘草；泌乳素高，加麦芽、谷芽；若输卵管通而不畅且伴积水，则加用水蛭、泽兰等。

重视调体吕绍光辨体论治中的“体”，指的是形体胖瘦，即肥体、瘦体，中医有“肥人多痰”“瘦人多火”之说。据此分为脾虚痰湿型（胖）和肝郁阴虚型（瘦），脾虚痰湿型治以补中益气、化痰祛湿为主，肝郁阴虚型治以疏肝解郁、养阴清热。肥胖者，可加苍术、白术等，并嘱其清淡饮食、运动减重、增强体质；体瘦者可加柴胡、郁金、制黄精、制何首乌等。吕绍光认为，体质、病和证分别从不同角度，揭示人体与疾病的生理或病理状态，三者结合，有利于全面把握疾病本质。

中西结合对上述治疗3个月后效果不理想者，吕绍光采取中西医结合方法，亦取得较好效果。若已妊娠，则予中西医保胎治疗；未妊娠者，可于下个月经周期，继续促排卵治疗。若月经停闭时间长或经行淋漓不尽、子宫内膜薄者，可结合性激素人工周期疗法；子宫内膜厚者，加地屈孕酮，使其内膜脱落，月经来潮或止血；合并胰岛素抵抗者，可口服二甲双胍。

夫妻同治吕绍光十分强调夫妻同治。对弱精症、少精症患者，以自制益精方加减（黄芪、仙茅、锁阳、丹参、熟地黄、何首乌等）益气补肾、清热活血，其中少精者宜重用黄精、制何首乌、熟地黄；弱精者重用仙茅、巴戟天、淫羊藿；精液不液化者，加生地黄、玄参、水蛭；脓精者加紫花地丁、蒲公英；气虚者加党参、黄芪；血虚者加当归、枸杞子；若精索静脉曲张者，加丹参、赤芍、牡丹皮；有前列腺炎者，以自制消炎合剂（蒲公英、紫花地丁、三棱、莪术、乌药、小茴香、橘核等）加减治疗。

典型医案

患者，女，30岁，2011年4月12日初诊：婚后3年未避孕未孕。末次月经：2011年5月8日，量中、色黯、有少量血块，经前腹痛，偶有腰酸，乳胀，痤疮，多毛，口不干，大便偏稀，每日2次，小便正常，白带无异常，舌质淡、偏胖，苔薄白，脉沉细。身高154cm，体质量72kg。月经史：13岁初潮，平素愆期，3～5天/45～75天。既往检查：1年前于外院彩超示“两侧卵巢中均超过10个囊性卵泡，提示多囊卵巢”。2010年3月11日在外院确诊为“多囊卵巢综合征”。输卵管碘油造影示“双侧输卵管通畅”，查配偶精液正常。

诊断：（脾肾亏虚、痰湿阻滞胞宫型）不孕症（西医称为多囊卵巢综合征）。

治则：补气养血、健脾补肾、化湿祛痰。

方药：黄芪30g，党参15g，当归20g，川芎10g，赤芍10g，丹参15g，香附10g，枸杞子15g，菟丝子15g，锁阳15g，苍术15g。12服，每日1服，水煎服。嘱：①控制饮食，加强锻炼，减轻体质量；②1周后彩超监测卵泡；③基础体温监测。

4月24日二诊：彩超提示“内膜1.0cm，右卵泡1.6cm×1.4cm，左未见优势卵泡”，基础体温单相。吕绍光认为温阳活血有助于排卵，故守方加仙茅15g，淫羊藿15g，莪术10g，三棱10g，继服3服，并嘱夫妻同房。

4月28日三诊：基础体温双相、36.8℃、2天，彩超提示“右侧优势卵泡排卵”，舌淡红，苔薄白，脉稍滑。治以补益脾肾、固冲任，助黄体。方药：党参15g，黄芪15g，白术10g，杜仲15g，枸杞子15g，菟丝子15g，桑寄生15g，芡实15g，山药30g，继服14服。

5月7日四诊：末次月经为2011年5月5日，量中、色红、无血块，守法继续调周治疗。共4个疗程后，患者基础体温高温相持续18天，尿妊娠试验阳性。随访于2012年6月18日顺产一子。

按本案患者为肥胖型PCOS，吕绍光根据辨体采用调周法治疗。患者形体肥胖，第一阶段（卵泡发育期），以促卵合剂为主加黄芪、党参、苍术健脾化痰；第二阶段（排卵期后），以黄体合剂为主，重用黄芪、党参、白术、山药、芡实健脾益气。守方继进，患者成功妊娠。（张秋仔 福建医科大学附属闽东医院）