陈慧侬：创立清抗汤辨治免疫性不孕

全国名中医陈慧侬从事妇科临床多年，对于免疫性不孕症的治疗颇有心得，临床疗效确切，笔者有幸随诊左右，深得教诲，今将陈慧侬治疗本病经验总结如下。

病因病机

免疫性不孕是指由于免疫性因素而导致的不孕，约占不孕症的20％～40％，其中包含有抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵子抗体等各类免疫性不孕。而临床上以抗精子抗体产生所导致的免疫性不孕最常见。多是由于女性生殖道的炎症和损伤，造成生殖道的生理屏障破坏，精子及其抗原引起免疫应答而产生。

陈慧侬认为免疫性不孕多由于房事不节、经期产后或宫腔手术操作，损伤冲任，或由于摄生不洁，感受湿热之邪，湿热瘀阻冲任，冲任阻滞，气血运行不畅，故不能摄精成孕导致不孕。由于肾为冲任之本，主生殖，肝肾同居下焦，乙癸同源，为子母之脏。湿热瘀阻冲任，日久化热，灼伤阴精，容易导致肝肾阴虚，阴虚火旺，虚火灼精，使胞脉失养，加重病情，使疾病反复，缠绵难愈。因此病机关键为湿热瘀阻，病位在肝肾和冲任。临床证见婚久不孕，月经先期或后期，量多或少，色鲜红或黯红，或色暗有块，伴下腹疼痛，块下痛减，质黏稠，或带下量多，色黄，质稠，味臭。舌质红或有瘀点瘀斑，苔白或黄腻，脉滑数。

治疗特色

针对病机创立清抗汤

陈慧侬针对其病机湿热瘀阻，治以清热利湿、活血化瘀，创立清抗汤：穿心莲15g，黄柏10g，两面针10g，三七粉1g（冲服），山药15g，赤芍10g，丹参10g，桃仁10g，茯苓12g，甘草5g。日1服，水煎服，15天为1个疗程。方中穿心莲、黄柏、两面针清热利湿，泻火解毒；茯苓、山药健脾渗湿；三七、丹参、桃仁、赤芍活血化瘀；甘草调和诸药。现代药理研究表明，活血化瘀药有抗免疫的作用；清热解毒药有抗炎作用，能降低毛细血管的通透性，减少炎性渗出和促进吸收，改善血液流变学指标。通过以上药物的共同作用，能抑菌抗炎，发挥类激素样免疫抑制作用，抑制抗体生成，从而提高受孕率。

临床运用清抗汤根据临床证候加减。以湿热为主者，抗精子抗体滴度（比值）较高，罹病时间较短，症见月经量多，且颜色较暗，或有血块，白带发黄，或伴外阴瘙痒、盆腔炎症，或有精液过敏史，身重肢倦，面红目赤，口干而渴，喜冷食，小便发黄，大便臭秽，舌苔厚腻或黄腻，脉滑或数。治疗重在清利湿热法，方用清抗汤去桃仁，加苍术、薏苡仁。临床上以血瘀为主者，抗精子抗体滴度较高，罹病时间较长，症见月经色暗有块，经期腹痛拒按，或月经延期而潮，胸闷不舒，经期乳房胀痛，精神抑郁，小腹作胀，舌质暗，或见瘀斑，脉弦紧或涩。治疗重在活血化瘀，去茯苓，加鸡血藤、三棱；若肝郁化热者，加栀子、牡丹皮。

注重补肾调周，循时用药

陈慧侬认为该病还与肝肾不足有关，因经期产后、房事不节或宫腔手术操作损伤冲任，湿热之邪乘虚而入，湿热瘀阻，日久化热，灼伤阴津，肾阴亏虚，阴虚火旺，导致肾虚胞脉失养，致不能摄精受孕。临床多见婚久不孕，抗精子抗体阳性，病程较长，月经提前，量偏少，色鲜红，头晕耳鸣，心情烦躁，睡眠不安，腰膝酸软，或见手足心热，心悸不安，口干欲饮，舌质红，苔少，脉细数。因此在治疗时还应滋阴降火，予以清抗汤合大补阴丸加减。大补阴丸方中重用熟地黄、龟板滋阴潜阳，壮水制火；黄柏、知母相须为用，苦寒降火，保存阴液，平其阳亢；猪脊髓、蜂蜜乃血肉甘润之品，既能滋补精髓，又能制黄柏的苦燥；诸药合用，滋阴精而降火，以达培清源之效，与清抗汤合用，可使肾水足，癸水充，湿热清，瘀血祛，冲任气血运行通畅，则摄精成孕。本法可起到扶正祛邪的作用，对大量使用强的松之类药物未愈者，可减轻其副作用。

陈慧侬还强调临床应用时要依据月经周期中阴阳消长的规律、月经各期的生理特点，循时用药。在月经期合桃红四物汤活血理气通经，将湿热瘀血等实邪从胞宫祛除；经后期血海空虚，加用四物汤或左归饮等补肾填精养血以助孕卵发育；黄体期酌加补肾壮阳之品以助阴生阳长使血得温则行；经前期酌加疏肝养血活血之香附、丹参、鸡血藤以促气行则血行。

此外，陈慧侬强调在治疗期间采取隔绝疗法，必须采用避孕套避孕。在治疗女方的同时，也要求男方进行检查，如果男方抗体阳性，需同时治疗。由于本病具有复发性，故在抗体转阴后，必须抓住有利时机受孕。

典型医案

患者，女，31岁，于2013年11月13日初诊，因“未避孕未孕3年”就诊。月经14岁初潮，周期27～30天，经量中，经期5天干净，经色鲜红，质地稠，时有血块，经行下腹胀痛，末次月经2013年10月23日。平素带下量稍多，色黄，无臭气。舌红苔黄腻，脉细数。于2011年患盆腔炎经治疗已经痊愈。孕2产0，分别于2004年、2010年孕50天自然流产行清宫术。B超：子宫附件未见异常，监测见优势卵泡。子宫输卵管造影提示双侧输卵管通畅。实验室检查提示血清AsAb及抗子宫内膜抗体（EMAb）均阳性。

诊断：（湿热瘀阻兼肾阴虚型）不孕症（西医称为免疫性不孕）。

治则：补肾滋阴，清热利湿。

清抗汤加减：穿心莲15g，三七粉1g（冲服），山药15g，黄柏10g，苍术10g，薏苡仁20g，龟板10g，生地黄12g，赤芍10g，丹参10g，桃仁10g，茯苓12g，甘草5g。每日1服，水煎服，连服半个月，经期不停药，采用避孕套避孕。于12月4日复诊，末次月经11月21日，经行5天，周期28天，复查AsAb、EMAb均为阴性。嘱其下个月排卵期停用避孕套同房。

于2014年1月25日因停经35天，查尿HCG阳性。因患者有2次自然流产史，孕后及时予以保阴煎合寿胎丸加减治疗，2周后B超提示宫内见孕囊，继续守方出入安胎治疗至妊娠3个月，现患者已经足月顺产一女孩。

按患者自然流产后未避孕未孕3年，属于中医的不孕症。因先天肾气不足，肾虚封藏失职不能系胎，出现堕胎，更损伤肾气，胞脉胞络空虚，湿热之邪乘虚侵袭胞宫胞脉，冲任气血运行不畅，不能摄精成孕故不孕。湿热下注，任脉不固，带脉失约，故带下色黄、量多；湿热瘀阻，冲任气血运行不畅，不通则痛，故经行下腹胀痛；舌红、苔黄腻、脉细，均为阴虚湿热下注冲任所致。治以滋阴补肾、清热利湿。方用清抗汤加减，方中三妙散（黄柏、苍术、薏苡仁）加穿心莲清热利湿，泻火解毒；龟板、生地黄补肾养阴；茯苓、山药健脾渗湿；三七、丹参、桃仁、赤芍活血化瘀；甘草调和诸药。诸药共用，使湿热除，肾阴充，瘀血祛，冲任通畅，气血精液充盛，故有子。（李卫红广西中医药大学 余丽梅广西中医药大学第一附属医院仁爱分院）