多囊卵巢综合征 交通心肾燮理阴阳是治疗之关键

国医大师夏桂成是全国著名妇科专家，从医七十载，精研《傅青主女科》，提出“经间期”概念，从事“月经周期及调整月经周期节律法”的研究，同时运用“调周法”治疗不孕不育；夏桂成深研易学八卦，提出“心（脑）-肾-子宫轴”观点，在诊治不孕症方面收效斐然；他提出“月经周期七期”的新概念，更加深层地拓展了调整月经周期节律的意义和方法。笔者有幸随诊，现将夏桂成调治多囊卵巢综合征的临证经验整理如下。

多囊卵巢综合征（PCOS）是一种发病多因性、临床表现多态性的内分泌综合征，临床症状通常表现为月经紊乱、排卵障碍、卵巢多囊样改变、性激素水平异常、痤疮、多毛、肥胖以及黑棘皮等。月经紊乱，大多表现为月经后期、经量过少、闭经、崩漏等。中医学中并无PCOS病名，现代医家通过概括归纳患者的临床表现与病机特点，将其归属为“月经后期”“月经量少”“闭经”“崩漏”“不孕”“癥瘕”等证。夏桂成认为肾虚为基本病机，心肾失济为病机枢纽，痰浊、瘀血为病理产物。肾虚阴弱，癸水不充，生精乏源，以致肾中阴阳消长转化失衡，肾水失于上济，以致心火偏亢，亢盛之心火难以下达，心肾失于交济；盖肾主水，肾虚水泛，化痰生饮；日久阴虚及阳，肾中阴阳皆虚。肾阳不足，气化失职，开合失司，而致清津不得运化，浊液不得排泄，水湿停积，而为痰浊。肾阳亏虚，不能温煦血脉，则血寒成瘀；肾阴亏虚，内生之虚热灼伤血脉，则血热为瘀；同时脾胃位居中焦，脾失升清，运化不利，胃失降浊，脾胃失于中焦斡旋之职，气血津液失调，体内代谢产物堆积，从而凝痰生瘀。日久则痰瘀互结，阻碍胞宫气血津液运行，发为月事不调及不孕。

辨治要点

交通心肾燮理阴阳是治疗之关键心（脑）-肾-子宫轴为女子生殖轴的核心，中焦脾胃位于心肾之间，为太极阴阳圆运动之枢纽，升清降浊，斡旋枢机，为后天资血之源；肝肾同居下焦，精血互资。夏桂成提出周期学说要同心-肾-子宫生理轴相结合，心肾交通是阴阳消长转化运动的关键所在；心肾相交，任、督脉方能协理平衡阴阳，保持消长转化运动在阴阳相对性平衡的条件下进行。《慎斋遗书》曰：“故欲补心者，需实肾，使肾得升，欲补肾者，须宁心，使心得降。”故夏桂成提出：“欲补肾者先宁心，心宁则肾自实。”阴阳失衡通常与心火失降相关，火动则阴伤，静则火降，火降则阴复，同时心肾合治，通过调理心、肾、子宫参与排卵前的气血阴阳活动而有助于排卵。心肾相交，才能维持肾阴的充实，推动阴阳运动的平衡发展，使之在“静”的前提下恢复肾阴，调达心气，提高肾阴水平，有助于血气活动而促排卵。

用动静观指导滋阴补肾调治经后期经后初期是阴长运动的初始阶段，PCOS患者通常阴精匮乏，以致经后期延长，故治疗重在滋阴养血，目的在于养精卵。前人常道“静能生水”，故滋阴当在“静”的基础上应用，不能用滑窍耗阴之品如川芎、当归，尤其是肾虚癸水偏弱者，尽可能避免使用外散滑窍等动耗之品如泽泻、车前子、柴胡、瞿麦等。强调“静”则必重视收敛固藏，用药时需加入五味子、煅牡蛎、金樱子、炒芡实等固涩滋肾之品；临证时多强调宁心安神，凡见有烦热火动者，必加青龙齿、莲子心或酸枣仁、黄连、黛灯心等药。PCOS患者大多伴有多脂体胖、毛发粗重，此是痰湿蕴阻的表现，究其根本，还在于肾虚阴弱、癸水不足，故经后初期痰湿偏重者，亦只少予化痰利湿之药，如广陈皮、广郁金、茯苓等，取其性味平和，用量亦须轻。经后中期阴长运动已进入静中有动的时期，此时需滋阴结合促动。促动主要体现在以下三个方面。

①需助阳：阳主动，应加入肉苁蓉、川续断、菟丝子助阳促动，且阳生阴长，以扶助阴长至更高的运动水平。

②需疏肝：疏肝解郁，肝气条达，气机得以运动，选用柴胡、广郁金、荆芥等品。

③需活血：小剂量活血药可滋阴血的生长，亦可推动阴长的运动，如赤芍、红花、山楂等，用量宜轻，阴虚明显者当慎用。PCOS患者绝大多数伴有不同程度的痰湿病变，因而需要结合化痰燥湿的药物，由于经后初期，在静能生水的治疗要求下，可以不用或少用化痰湿药物，进入到经后中期，阴静而动，就需要结合化痰湿药物。

典型医案

朱某，女，21岁。2017年8月21日初诊。诉月经稀发。既往月经紊乱，周期5～6/28～200d。月经史：初潮15岁，5～6/28～200d，量中，血块少，偶有痛经。未婚未育，B超：双侧卵巢多囊样改变。末次月经（LMP）：2017年7月30日，量中，血块少许。刻下第22天，基础体温测量（BBT）未测，白带不多，腰酸不明显，夜寐安，大便尚调，余无不适。2017年8月21日在南京中医药大学附属医院测性激素（T）:92.34ng/AL，雌二醇（E2）：47ng/L，促黄体生成素（LH）：21.36mIU/ml，促卵泡激素（FSH）：6.93mIU/ml，泌乳素（PRL）：4.7ng/ml，舌红，苔腻，脉细弦。

诊断：按经后中期论。

方用滋肾生肝饮。方药：丹参10g，炒白芍10g，怀山药10g，山萸肉10g，炒川续断10g，怀牛膝10g，制鳖甲10g，茯苓、茯神各10g，钩藤10g，合欢皮10g，炒苍术、白术各10g，广陈皮6g，莲子心5g，荆芥6g，麦冬10g。共12剂。

9月15日二诊：LMP：2017年7月30日，刻下第46天，BBT未测，白带不多，腰酸不著，夜寐欠安，大便尚调，余无不适。

诊断：经后中期论治。

方用滋肾生肝饮加钩藤助阳，拟宁心滋阴助阳法。方药：丹参10g，炒白芍10g，山萸肉9g，茯苓、茯神各10g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，合欢皮10g，炒枣仁15g，炒川续断10g，菟丝子10g，制龟甲10g，怀牛膝10g，广郁金10g，滑石（包煎）8.5g，甘草1.5g，炒苍术10g。共12剂。

10月3日三诊：LMP：2017年10月2日，量少，刻下第2天，腰酸隐隐，乳胀略有，面部痤疮，夜寐欠安，学业压力大，大便正常，舌红苔腻，脉细弦。

诊断：按经期论治。

方用越鞠丸加五味调经散加减：炒苍术、白术各10g，醋香附10g，丹参10g，赤芍10g，广木香9g，合欢皮10g，炒川续断10g，茯苓、茯神各10g，益母草15g，泽兰10g，肉桂（后下）6g，川牛膝10g，广陈皮6g。共7剂。

11月13日四诊：LMP：2017年11月1日，量中，色红，血块少许，痛经不著。刻下第13天，面部痤疮较前改善，腰酸无，夜寐安，大便正常，舌红苔腻，脉细弦。

诊断：按经后中期论治。

方药用滋肾生肝饮合越鞠丸合钩藤汤：丹参10g，赤芍、白芍各10g，怀山药10g，山萸肉9g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，合欢皮10g，炒川续断10g，怀牛膝10g，制鳖甲（先煎）10g，广郁金10g，广陈皮6g，炒荆芥6g，滑石（包煎）8.5g，甘草（包煎）1.5g，炒苍术10g。共12剂。

11月26日五诊：LMP：2017年11月1日，量中，色红，血块少许，痛经不著。刻下第26天，乳房略胀，腰酸不著，白带偏少，上周见拉丝，夜寐欠安，易醒，晚睡，大便尚调，纳可，舌淡红苔腻，脉细弦。

诊断：按经前后半期论治。

方用毓麟珠合越鞠丸合钩藤：丹参10g，赤芍、白芍各10g，山萸肉9g，茯苓、茯神各10g，炒川续断10g，钩藤（后下）10g，莲子心5g，炒酸枣仁20g，合欢皮10g，鹿血晶1g，鹿茸6g，制桂枝9g，制香附10g，滑石（包煎）8.5g，甘草1.5g。共7剂。

其后按以上周期疗法共调治1年余，月经周期规律后，2019年复查性激素：T：79.02ng/dL，E2：54ng/L，LH：6.06mIU/ml，FSH：6.51mIU/ml，PRL：7.85ng/ml。

按该患者属PCOS，患者尚年轻，学业压力大，平素熬夜较多，久而久之肾阴亏损，生精乏源，故月经稀发；初诊、二诊时属经后中期，阴长运动处于静中有动时期，当滋阴结合促动，故选用滋肾生肝饮。加用钩藤宁心助阳，拟宁心滋肾助阳法，滋阴为主，佐以助阳，兼予清心安神；川续断、菟丝子此类助阳药的加入，以阳助阳，促进阳生阴长。三诊处于经期，故予五味调经散加越鞠丸，祛瘀生新的同时加入疏肝解郁之品，推动气机运动。所谓“留得一分旧瘀浊，影响一分新生机，也影响一分重阳转阴。”患者平素压力较大，面生痤疮，舌红苔腻，脉细弦，偏于心肝火旺之象，前人道“女子以肝为先天”“经前以理气为先”，故后续诊疗重视疏解调畅肝气、滋阴宁神、清心调肝，同时嘱患者规律生活作息。经前期时，予毓麟珠益气养血，补肾益精，加入鹿血晶、鹿角片血中补阳，肝肾同补，更增助阳之功。以此调理数个周期，重建患者正常的月经周期。（张娅南京中医药大学 胡荣魁南京中医药大学附属医院）