女性不孕症 辨证治法方药 冲任不通型冲任虚损型

•孔嗣伯认为，女性不孕症辨证当首重冲任，其病因总归冲任二脉欠和，临证当分冲任不通、冲任虚损二型论治。

•临床中不孕患者冲任常有血瘀络阻，可以配合温阳、理气、化湿药合理使用，常收到奇效。此为孔氏中医用药特色之一。

孔嗣伯系京城四大名医之一孔伯华先生的第三子，1948年即随父学医，并先后师从萧龙友、汪逢春、陈慎吾等多位名家。孔嗣伯从事中医临床工作60余年，继承并发展孔伯华的学术思想，采用孔门家传辨证思想论治多种疑难杂症，尤其治疗妇科不孕不育疾病具有鲜明特色，本文特予以介绍。

辨证要点

世界卫生组织将不孕定义为有正常性生活，不采取避孕手段1年而未能受孕，或虽能受孕，但因种种原因导致流产而不能获得存活的婴儿。中医将前者称为“全不产”或“断绪”，将后者称为“滑胎”或“堕胎”。

孔嗣伯认为，女性不孕症辨证当首重冲任，其病因总归冲任二脉欠和。《黄帝内经》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……女子七七，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子。”故冲任二脉欠和是不孕不育的主要因素。

从生理功能上讲，冲任属于奇经八脉，有蓄溢气血，调节十二正经气血运行，并将蓄藏的气血输送给五脏六腑，以维持人体的正常生理机能的作用。冲任二脉还在女性的生理功能上有其特殊的作用。《灵枢》云“冲脉任脉，皆起于胞中，上循背里，为经络之海”“冲为血海”“任主胞胎”。女子只有在任通冲盛、月事时下的条件下，两性相合，才能有孕；冲任不通，难以种子，冲任虚损经水不能充盈，胎元难成。冲任二脉不能独行经，与脏腑虽不直接络属，但却通过肝、脾、肾所属经脉间接相通，因此冲任二脉的生理功能可以说是肝、脾、肾三脏的功能体现。肾气不固，阳虚水停，脾虚生湿容易导致冲任不通；肝阴失濡，气血不足，容易导致冲任气血失调，皆为引起女性不孕症的主要原因。

分型论治

冲任不通型

此类患者往往体质丰腴却面色晄白，头晕乏力，脘腹胀满，少腹不温，甚或下元虚寒，带下绵绵，四末发凉，甚者下肢浮肿，大便溏稀，舌红质胖，脉沉或濡。此类患者素日贪食肥甘厚味，又多空调饮冷，往往导致内生湿气，脾湿中阻，日久湿邪下注，气机不畅，痰湿瘀滞冲任，血络不通，阻塞胞中，导致不孕。

治法：温阳化湿，通调醒塞。

处方：温阳化湿毓麟汤，主要组成茯苓、薏仁米、芡实、陈皮、小青皮、细辛、川椒目、乌药、橘核、沉香、小茴香、竹叶卷心、车前子等，心悸、乏力较著加太子参、黄芪皮、党参，甚或桂枝心，痰湿盛者用生滑石、通草、丝瓜络、瓜蒌皮，脘腹胀满加香附、佛手、厚朴、广木香、砂仁，胸闷较重加白檀香、川楝子。

冲任虚损型

此类患者往往体形消瘦，工作紧张，素有月经量少、痛经或月经不调，经期头痛、甚或崩漏下红，经水早断，伴有烦躁易怒、眠差多梦，亢奋焦虑等，舌红质瘦，脉弦细，现代医学检查常有雌激素水平低，子宫内膜薄，卵巢功能不全等，总以肾阴不足，封藏失职，思虑较重，耗伤肝阴，导致冲任虚损，胎元不养。

治法：柔肝益肾，固冲种子。

处方：柔肝益肾种子汤，主要组成：生牡蛎、生海蛤、炒杜仲、桑寄生、山萸肉、旱莲草、当归、花蕊石、红白鸡冠花、丹参、血藤、坤草（益母草）等，伴急躁易怒，口苦烦躁者，加用玫瑰花、夏枯草，伴头晕、头痛、耳鸣加用生龙齿、生磁石、生石决明，小便黄赤、失眠多梦加用焦栀子、藕节、莲子心、黄柏、白茅根等，痛经血块加用威灵仙、赤芍、川牛膝、三七等，畏寒腰酸，小便清长加用狗脊、益智仁、菟丝子、沙苑子等。

典型医案

胡某，女，31岁。2007年6月12日初诊。

患者婚后1年未避孕亦未有孕，是年3月份初次怀孕，8周时出现胎停育，5月份行流产手术，现尚未行经，无明显腹胀、腹痛或阴道出血，睡眠欠佳，纳食一般，二便尚调，舌红苔白厚，脉弦细。

辨证：肝肾不足，血络不通，冲任欠和。

治法：柔肝固肾、通调醒塞。

方药：生牡蛎15g、芥穗炭5g、当归10g、川芎5g、炒杜仲10g、芡实米10g、菟丝子15g、覆盆子10g、珍珠母30g、生海蛤30g、花蕊石10g、鸡血藤10g、炒川柏10g、合欢花10g、琥珀3g、三七粉3g。14剂。

2007年6月26日二诊：

月经仍未来潮，乏力、腰酸，无腰痛，容易上感，白带量多，舌红苔白厚，脉弦细。加大通调醒塞力度，加用健脾益肾、温阳化湿，处方：当归10g、川芎5g、桑寄生30g、炒杜仲10g、川萆薢15g、陈皮6g、金毛狗脊10g、山萸肉10g、芡实10g、川椒目3g、细辛3g、滑石15g、瓜蒌皮30g、香橼10g、佛手片10g、丹参10g、太子参10g、炒橘核10g。14剂。患者服药后月经来潮，守方调理。

2007年12月12日三诊：

患者月经已调理正常，现诸症改善，唯有饮水较多，舌红苔白，脉滑，瞩患者可准备怀孕，怀孕期间暂不停药。处方仍以健脾益肾，化湿通络，调和冲任为治，处方：竹茹15g、生牡蛎15g、云苓皮10g、陈皮6g、炒杜仲10g、石决明30g、炒川柏10g、桑寄生10g、广木香5g、炒黄芩6g、芡实10g、丝瓜络6g、琥珀5g、大腹皮6g。21剂。

2008年3月20日四诊：

孕3月余，早孕反应已消失，纳可，二便调，眠多梦，舌红苔白、脉滑数，继健脾益肾，固冲保胎，处方：砂仁6g、知母10g、生牡蛎15g、广木香5g、陈皮6g、首乌藤15g、丝瓜络6g、大腹皮6g、炒杜仲10g、云苓皮10g、琥珀5g、竹茹10g。21剂。后足月分娩，以孩子皮疹前来就诊。

按此患者婚后1年多未怀孕，初次怀孕后出现胎停育，小产术后前来就诊，属于中医不孕不育或难育范畴，“胎停育”可归属中医“胎萎不长”或“胎漏”，是不孕的常见并发疾病，近年来较为高发。

此患者初诊辨证为肝肾不足，瘀血阻络，冲任欠和，予炒杜仲、菟丝子、覆盆子、芡实益肾，生牡蛎、生海蛤柔肝敛阴，当归、血藤养血活血，三七、花蕊石、琥珀、川芎活血通络，珍珠母潜阳安神。二诊时患者仍未行经，出现湿邪下注，阻滞冲任，气虚周身乏力，腰酸带多表现，加用金毛狗脊、桑寄生、川椒目、细辛加大温阳化湿力度，因瘀血大势已去，酌减活血用药，加用理气健脾、化湿通络，药用佛手、香橼、炒橘核、滑石等，并用太子参补气。三诊时患者月经已调，仍以柔肝益肾、理气化湿、通调冲任为主，处方柔和，以伺备孕。四诊时患者已孕3月，以茯苓皮、陈皮、大腹皮、砂仁、木香健脾化湿，和胃止呕，牡蛎、杜仲益肾安胎，酌加琥珀活血通淋、安神定冲，综合调理达到安胎效果。

中医妇科自古就有“种子”学说，陈士铎《石室秘录·卷五·论子嗣》总结：“女子不能生子有十病……一胞胎冷也，一脾胃寒也，一带脉急也，一肝气郁也，一痰气盛也，一相火旺也，一肾水衰也，一任督病也，一膀胱气化不利也，一气血虚而不能摄也……”指出不孕症名目繁多，目不暇给。孔嗣伯秉承家学，临证治疗不孕症以冲任二脉欠和统领辨证，对湿邪下注，痰湿瘀滞、胞络欠通患者，以温阳化湿、通调醒塞为主治疗；对肾阴不足，封藏失职，冲任失养，难以固胎患者，以柔肝益肾，滋养冲任以养胎元，临床总以调和冲任收到较好效果。

孔嗣伯对求孕女性活血通络药的大胆辨证使用，值得学习。《黄帝内经》言：“有故无殒，亦无殒也。”指的是妇人怀孕后患病，只要是针对病因治疗，即使用峻药也不会坠胎。《千金方》中妇人求子第一方为“荡胞汤”，就含丹皮、桃仁等活血药。临床中不孕患者冲任常有血瘀络阻，可以配合温阳、理气、化湿药合理使用，常收到奇效。三七、花蕊石、琥珀等活血药是孔氏中医用药特色之一，也是来源于临床实践，实证有效。（马小丽 首都医科大学附属北京同仁医院）