韩延华诊治肝郁型多囊卵巢综合征经验总结

发布时间:2021-11-16   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)以持续无排卵、高雄激素的临床或生化表现、卵巢多囊样改变为基本特征,而高雄激素血症则贯穿整个青春期至育龄期。主要表现为面部或背部痤疮,毛发浓密,油脂性皮肤,多在皮肤褶皱处有黑棘皮,为PCOS的典型内分泌特征。历代古籍中并没有此病记载,仅能依据众多临床症状,零散见于“月事延后”“闭经”“不孕”“癥瘕”等妇科杂病中。笔者师从韩延华教授,现就韩延华教授诊治PCOS肝郁证型的临床辨证思路加以整理分析,旨在为临床PCOS的治疗提供借鉴。

1PCOS肝郁病机及诊治思路

韩氏认为PCOS的病机与肾气-天癸-冲任-胞宫相关。这种理解与西医学“下丘脑-垂体-卵巢-子宫”的作用相对应[1]。有学者发现精神因素[2]在很大程度上能够引起月经失调。当今女性来源于工作及家庭的压力较大,这些负面因素都容易引起过度的紧张、焦虑、抑郁,会对下丘脑-垂体-卵巢轴产生不良影响,致激素分泌失调引起排卵障碍[3]。根据中医藏象理论,肝主情志,精神因素则与肝的生理功能密不可分。有数据表明,约80%~85%患者体循环中的雄激素血值升高[4],高雄激素、低雌激素的病理状态干预了卵泡的正常生长,有碍优势卵泡的形成,体循环中的高雄激素状态还会引起毛发旺盛、形体肥胖、面部或胸部痤疮[5]及脂溢性皮炎等症状。而PCOS患者中肝郁证型与高雄激素血症所表现的临床症状又有着密切关系。故肝郁证型是PCOS中临床常见又十分重要的证型之一。

1.1肝郁为PCOS最重要的病机之一

韩延华教授认为肝郁是PCOS最重要的病机之一,气机升降失序,则脏腑共同协调的生理功能因此打乱,干扰气血津液有序的运行,以致肝气聚结不能发越则为肝郁[6]。陈修园谓:“妇人之病,多起于郁。”在《女科要旨》中提出这样的观点:女子的情绪变化及欲望诉求多于男子,相比于男性更易感病,另外,与生俱来的母爱思虑与攀比嫉妒常常难以自抑[7]。可见妇科病证受忧郁多思、恼怒等情志因素影响较大。诸情绪之变,首当其冲在肝。肝主升主动,藏血,主疏泄,喜条达而恶抑郁,疏通、调畅全身气机,肝气条达则血脉通畅,促使卵泡循周期生长、发育、成熟,卵子如期排出,肝血下注胞宫,则月经来潮。众多因素致肝气郁结,气郁而血滞,冲任不畅,甚则胞脉受阻,导致月经后期,严重致闭经[8]。

1.2PCOS肝郁肾虚型

《傅青主女科》中用大量篇幅详述了肾虚肝郁可致月经不调不孕不育。《经水先后无定期》一篇载“子病而母必有顾复之情,肝郁而肾不无缱绻之谊”[9],强调肝与肾关系之紧密犹如母子。水生成,成生肾,肾生骨髓,髓生肝,肝郁气结,气机结聚不畅有碍肾气摄纳,以致肾气虚弱,推动气血乏力,冲任血行迟滞,则月事延闭。故肝气郁则肾气亦郁,遂疏肝气之郁,肾气之郁即开[10]。肝气郁滞不开则肾精无以疏泄,经水乏源,应治以补肾疏肝,养血调经之法。

1.3PCOS肝郁痰湿型

肝木性喜调达,气血经脉流通,不至于郁结阻塞,肝木郁陷,欺克脾土,脾气受损,运化失职,水饮代谢失司壅于脉道则积为痰饮,痰湿流注,瘀阻冲任,阻碍经血满盈,阴血不能下注或痰凝阻于胞宫,易于凝聚痰湿,易致形体肥胖臃肿,气郁血滞而经不行,以至月经延后、量少、色淡黏腻;水谷精微运化失常,难以生化气血津液,气血乏源,冲任胞宫失于濡养,此二者均可诱导月经愆期甚或闭经[11]。韩延华教授治疗肝郁痰湿型PCOS尤重疏肝理气,调肝养血。

2韩延华教授诊治肝郁型PCOS医案经验总结

2.1肝郁肾虚型PCOS诊治思路及用药规律

宋某某,女,20岁,2019年8月1日初诊。病史:患者因近1年偶有月经2~3月一行就诊。13岁初潮,7/30天。2018年7月于大庆油田医院确诊为多囊卵巢综合征,LMP:2019年5月14日,此次月经经量较少、色暗、些许血块。偶有经前乳胀,腰酸,面部痤疮较重,心烦易怒,自2018年2月至今月经2月一行,因初入大学环境学生生活多有不适,思虑较重,近2年体质量增加25kg,身高160cm,体质量80kg。查体:舌体大苔白厚,脉沉。中医诊断:月经错后;西医诊断:月经失调,多囊卵巢综合征。辨证:肾虚肝郁,冲任失调。治法:益肾调肝,活血调经。处方:补肾活血汤加减。药用:益母草20g,当归20g,熟地黄25g,菟丝子15g,巴戟肉15g,王不留行10g,白芍15g,香附10g,枸杞子15g,炒山药10g,牛膝10g,通草5g,炒蒺藜10g,女贞子30g,狗脊10g,佩兰15g。15剂,水煎服。强调增加运动减轻体质量。

本案患者按期服药15剂后,自觉腰酸明显缓解,体质量减轻2kg,心烦易怒情况有所好转,面部新生痤疮较少,舌苔白,厚腻程度较之前减轻,脉沉滑,患者自觉经期将至,故予活血调经之法,首方加红花15g,丹参20g,赤芍10g,川芎10g,7剂,继续服用。半月后患者月经来潮,月经前乳房胀痛减轻,经量如常,患者甚为欢喜,待月经干净后继续服药坚持调理。

韩延华教认为患者发病较年轻,因先天禀赋不足,加之患者对新的学习生活环境适应能力较差,长期的精神压力过大,心烦、易浮躁,肝郁不舒,因此患者偶有经前乳胀,肝气郁结,郁久化火,木火刑金,致肺热发于体表颜面故面部痤疮较重[12]。《临证指南医案》曰:“肝郁肾虚,冲任受损……易为物所感而妄动。”肝肾同源,子病及母,精血不充,血海蓄溢无常,故而月经稀发,治以益肾调肝之法[13],以补肾活血方为底方,熟地黄、菟丝子、枸杞子、白芍等固肾益精之品以滋补肝肾阴精,濡养肝血,佐以香附红花活血药及佩兰通草等性淡通利之药。《济生方》云:“盖人身随气行气滞,则血为气并,故调经养血,莫先以顺气为主”[14]。香附:辛、微苦,平;归肝、脾、三焦经,因香附辛味甚烈、香气颇浓,专治气结之病,对肝郁气结的患者尤为适用。《本经》曰:“王不留行:味苦、甘、平,无毒。入肝、胃二经。”《本经疏证》述:因王不留行曾用于疮疡出血,鼻衄,妇人难产等,故其有促使血不旁流逆行之性,可巧用王不留行使瘀血痰湿顺流而下又无留滞之弊,治妇人经血不畅[15]。佩兰化湿,解暑,取其气味芳香疏肝解郁,化中焦湿阻。《本经》谓:通草“味辛、甘,平。主去恶虫,除脾胃寒热,通利九窍、血脉、关节。”《本经疏证》有言:通草确能通调气机,通利血脉,升清降浊,在下焦能助传导糟粕,其通利九窍、血脉、关节与通利血脉可相似而用[16]。韩延华教授妙用通草,透过其通利水道之用,使其通利血脉,舒肝气之郁结。全方用药平衡,有补有散,补益而不滋腻,气机升降相宜,阴血渐生。

韩延华教授提倡治妇人诸多疾病,务必宽其思虑,在用药治疗的基础上,鼓励患者积极调整心态,放松心情,对于肥胖型的患者减重则为基础治疗,坚持有氧运动,每日2h为佳[17]。上述方法对PCOS患者的身心治疗都有非常明显的疗效。

2.2肝郁痰湿型PCOS诊治思路及用药规律

梁某,女,32岁,教师,已婚,未避孕3年未有身孕,末次月经2018年8月3日,于2015年首次怀孕,于孕8周余胚胎停育。面色暗黄,下颌痤疮较多,毛发浓密,项部黑棘皮症状较明显,平日情绪波动较大,自觉身体沉重,神疲乏力,饮食挑剔,偶尔口苦,大便溏薄。查体:舌淡胖,苔白腻,脉弦滑,两尺脉尤沉。辅助检查:FSH:5.88mIU/mL,LH:17.32mIU/mL,PRL:12.06ng/mLE2:70.15pg/mL,P:0.49ng/mL,DHS:207.000μg/dL,AND:4.76ng/mL,SBG:21.6nmol/L;180min胰岛素:26IU/mL。妇科超声提示:子宫内膜较厚10mm,双侧卵巢呈多囊状态,已排除子宫输卵管不通畅、不孕四项、男子精液化验等其他原因所致不孕。中医诊断:继发性不孕症;西医诊断:多囊卵巢综合征。辨证:肝郁痰湿,冲任阻滞。治法:疏肝健脾,燥湿化痰。处方:调肝汤加减。药用:白芍20g,白术20g,当归15g,柴胡10g,王不留行20g,川楝子15g,青皮10g,泽泻15g,通草20g,皂角刺10g,怀牛膝20g,茯苓20g,枳壳10g,生甘草10g。10剂水煎服。嘱增强运动减肥。二甲双胍0.25g,日3次,连服3个月。

韩延华教授结合脉证分析:本医案患者素体肥胖,肥人多痰湿,陈修园提出:“素禀之盛,惟是痰湿颇多”,加之平日暴喜暴忧,患得患失,思虑较重,肝气郁结,气郁不畅则壅滞脾土,以致痰气留滞。故治以疏肝健脾,燥湿化痰之法[18]。

3个月后患者复查,遵医嘱坚持口服汤药及二甲双胍,配合慢跑游泳等有氧运动,体质量下降至64.5kg,患者面色较之前明显红润,自觉乏力感减轻,痤疮明显减少,颈部黑棘皮颜色略有减淡,大便正常,舌淡苔薄白,脉滑。根据患者状态适当调整方剂,按原思路制成水丸剂继服3个月,2月后患者成功再次有孕。

“善治痰者,不治痰而气”,痰湿之治,通达气机尤为重要,气机无所壅滞,则经脉通[19],韩延华教授在治疗肝郁痰湿型PCOS患者常配伍理气之药,疏肝之郁结之气以助醒脾燥湿。柴胡归肝、胆经,又为风药,可生发肝中之阳气,阳气升则湿气祛[20]。川楝子与青皮均为行气药,川楝子味苦,入足厥阴肝经,长于清肝泄热,《雷公炮制药性解》载“青皮主破滞气,愈用而愈效,引诸药至厥阴之分”,两药与枳实同用,共奏疏肝解郁之功效,肝气条畅,不至于过胜克土,何难痰湿不消。

方中茯苓、泽泻二位药为韩延华教授偏爱治痰湿的组合[21]。茯苓:味甘,平。《本经》曰:“利小便,养神、久服安魂、延年。”《本经疏证》提出茯苓味甘先入脾经,淡以养胃健脾,功用于中土脾胃,上升清阳,以泄淤浊痰湿,其在上焦益气与祛痰并,在下焦利水与健脾同[22]。韩延华教授取茯苓甘平之性,淡渗利湿,补益中土,化痰祛湿兼健脾。泽泻生长于水中,其药性却上升,痰湿为阴为浊,其性黏着下滞,取泽泻生于阴却启阳之特性,利水化湿的同时滋养脾土。

3结语

PCOS由于病因病机十分复杂,其临床表现也纷繁多样,加之病程缠绵,较难在短病程内取得显著疗效。韩延华教授治疗PCOS肝郁证型的临证经验,可为临床PCOS的治疗提供思路及借鉴。

来源:辽宁中医杂志作者:张跃辉薛竹杨丽珍于津澜贾丽妍韩延华

黑龙江中医药大学附属第一医院哈尔滨市道里区人民医院

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