多囊卵巢综合征 化瘀行滞调理冲任为主要治法

多囊卵巢综合征是常见的女性生殖内分泌代谢性疾病，以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征，常伴有胰岛素抵抗和肥胖等症状。由于该病病因多样，且临床表现具有多态性、高度异质性，故其诊断和治疗仍存在诸多争议。中西医结合治疗多囊卵巢综合征可优势互补，中医的辨证施治不仅可以为患者提供个体化治疗方案，也为本病治疗方法拓展了新领域。

病因认识

中医学强调辨证求因，欲认识多囊卵巢综合征产生机制，应从肥胖、痤疮、多毛、不孕、癥瘕、月经不调、卵巢增大、卵巢呈多囊样改变等症状着手。现以临床上此病最常见的肥胖、痤疮、多毛症状为例进行分析。

肥胖清代医家吴道源在《女科切要》中称：“其肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”痰与湿多由素体脾虚，或饮食不节，或肾虚而致。脾虚，运化失常，精微不化，为湿为脂；肾虚，肾不主水，水湿内停，湿聚成痰。痰湿内阻，冲任凝滞，经水不化，胞宫壅塞，故不能摄精成孕。

痤疮痤疮属中医痘、疹、疮的范畴。《素问·至真要大论篇》：“诸痛痒疮，皆属于心。”《素问·生气通天论篇》：“汗出见湿，乃生痤痱。高粱之变，足生大疔，受如持虚。劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。”明代著名医家张介宾注曰：“形劳汗出，坐卧当风，寒气薄之，液凝为皶，即粉刺也。若郁而稍大，乃成小疖，是名曰痤。凡若此者，皆阳气不固之使然。”肺主皮毛，乃汗出见湿，寒气薄之，液凝为皶，或血热瘀滞，郁于皮毛而为痤疮。病位当责之心、肺、脾、肾，病因多与湿、热、寒相关，病性为寒热错杂。

多毛全身多毛是多囊卵巢综合征患者常见体征之一，每见须长，阴、腋毛浓密，甚者呈男性分布。毛发为血之余、气之泽、肾之华。《灵枢·五音五味》曰：“妇人无须者……今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。冲任之脉，不荣口唇，故须不生焉。”由于妇人有经、孕、产、乳等过程，常不足于血，气血不荣于口唇，故无须。反之，当三焦失常，气血升降失调，冲任气血不能下注于胞宫以蓄经、化经，月事不以时下，则循冲任上荣于唇口，故见须长，加之上焦失宣，过泽皮毛，故见全身多毛。

总之，本病虽临床表现各异，但主要病机不离痰、湿、脂、瘀，脏腑、三焦、气血升降失调，冲任二脉不能相资。

治则治法

本病以化痰祛湿、化瘀行滞、调理冲任为主要治法。由于痰湿为阴邪，故其治当遵张仲景“病痰饮者，当以温药和之”之训，以温药振奋阳气，开发腠理，通行水道，化瘀祛浊。多囊卵巢综合征为多脏受累之病，以肾、肝、脾、三焦虚损为主，累及心、肺，虚实夹杂，寒热错杂。治疗上当审因论治，亦要根据不同月经周期冲任、胞宫的阴阳气血变化而加减用药。

肥胖是本病一大主要临床体征，多责之于痰、湿、脂，治宜燥湿化痰祛脂，用南星、半夏、苍术、川芎、防风、羌活、山楂或导痰汤之类。若以痤疮一症显见，病位当责之心、肺、脾，以疏达宣肺健脾为主，药用桑白皮、枇杷叶、天花粉、杏仁、桑叶、陈皮、白术、白鲜皮等。多毛者，治当调其冲任，宣其上焦，引血下行，在辨证的基础上可酌加轻清宣上焦之品如栀子、豆豉、陈皮、淡竹叶、竹茹，并加引血下行之品，如川牛膝、茜草、丹皮等。

分型论治

痰湿内阻

主要证候：婚久不孕，多自青春期始即形体肥胖、多毛、痤疮，月经常推后或稀发，甚者停闭不行，带下量多，色白质黏无臭，头晕心悸，胸闷泛恶，面目虚浮，舌淡胖，舌苔白腻，脉滑。

治法：化痰祛湿，活血消癥。

方药：导痰化瘀汤（自拟）加减。苍术9克，香附6克，姜半夏9克，茯苓15克，陈皮9克，胆南星9克，枳壳9克，桃仁9克，海螵蛸9克，丹参9克，茜草12克，炙甘草6克。

方中苍术、香附、陈皮、胆南星、枳壳、姜半夏、茯苓乃取苍附导痰丸燥湿化痰、健脾和胃之功，以杜生痰之源；桃仁、丹参、茜草、海螵蛸化瘀消癥。诸药相合，燥湿除痰，行气活血，痰湿祛则气血运行通畅，月事以时下。

气滞血瘀夹痰

主要证候：症见经闭，不孕，颜面痤疮，胸闷，乳房胀痛，经来腹痛，色黯，有血块，舌暗红边瘀斑，舌苔薄白腻，脉弦。

治法：活血化瘀，豁痰调经。

方药：血府逐瘀汤（《医林改错》）加减。桃仁9克，红花3克，当归12克，生地黄12克，川芎9克，赤芍9克，甘草6克，桔梗6克，牛膝15克，枳壳9克，柴胡9克，法半夏9克。

方中桃仁、红花活血化瘀，使血行通畅，冲任瘀阻消除而经行；地黄、赤芍、当归、川芎取四物汤养血调经之意；柴胡、赤芍、枳壳、甘草又有疏肝理气解郁之效，使气行则血行；半夏、桔梗豁痰开胸膈之结气；牛膝引血下行。诸药合用既有活血化瘀养血之功，又有理气豁痰之效，使气血流畅，瘀血消散，经闭得通，月事以时下。

肝郁肾虚夹痰

主要证候：症见婚久不孕，月经量少，经期延后或闭经，腰背酸痛，白带清稀，畏寒，舌淡红，舌苔薄白，脉细弦，尺沉。

治法：疏肝补肾，化瘀除痰。

方药：定经汤（《傅青主女科》）加减。菟丝子30克，白芍9克，当归9克，法半夏9克，熟地12克，山药15克，茯苓12克，荆芥穗6克(炒黑)，柴胡6克，陈皮9克，覆盆子15克，炙甘草6克。

方中菟丝子、覆盆子、熟地三药配伍滋阴补肾益精、养冲任为君；当归、白芍养血柔肝调经为臣；柴胡、荆芥既可疏肝解郁，又可理血，山药、茯苓、法半夏健脾和中而利肾水共为佐使。全方疏肝补肾，肝气舒而神精旺，气血调和，冲任相资，则血海充盈，月事以时下。

寒湿瘀阻

主要证候：经行错后，量少，色暗有块，小腹冷痛，畏寒肢冷，面色苍白，小便清长，舌淡晦边瘀斑，舌苔白腻，脉沉迟。

治法：温经散寒，活血化瘀。

方药：温经汤（《金匮要略》）加减。桂枝9克，吴茱萸6克，当归12克，川芎9克，白芍9克，人参9克，麦冬9克，丹皮9克，姜半夏9克，阿胶（烊化）6克，生姜3克。

方中桂枝、吴茱萸、生姜温经暖宫为君；麦冬、半夏润燥、化痰、降逆为臣；阿胶、当归、川芎、芍药、丹皮养血祛瘀为佐；甘草、人参补益中气为使。全方共奏温经散寒，活血祛瘀，化痰降逆之功。

临床中可随症状变化加减药物。如湿盛者加藿香、薏苡仁、白豆蔻以宣化水湿；气虚者加党参、黄芪、白术；肾阳虚者加覆盆子、肉苁蓉、肉桂；痰湿化热加黄芩；心火上炎加淡竹叶、莲子心。

亦可根据月经不同周期中冲任、胞宫的阴阳气血变化而加减药物。如经后期（卵泡期）加枸杞子、何首乌、女贞子等滋肾填精；经间期（排卵期）加桃仁、川芎、丹参等活血通络；经前期（黄体期）加鹿角霜、菟丝子等温补肾阳、佐以滋阴；行经期（月经期）加蒲黄、五灵脂、牛膝等活血通经，引血下行。

典型病例

江某，女，20岁，2011年6月5日初诊。患者主诉停经6个月。既往10岁初潮，月经不规律，2~4月一行，持续7~13天。素月经量多，色暗红，夹血块，经前乳房胀痛。外院曾诊断高催乳素血症，口服溴隐亭降至正常水平。面部痤疮色黯，现停经6个月，自觉乏力，腰酸。舌淡红、边有瘀斑，舌苔薄白，脉细弦。体格检查：身高153厘米，体重44公斤，黑棘皮病（+），胡须明显。该患者系早产儿，出生时体重仅2公斤。辅助检查：超声示卵巢呈多囊样改变，子宫内膜厚6.6毫米；蝶鞍部CT平扫：鞍区无明显扩大，垂体形态较小，高度约4毫米，垂体柄尚居中，未见明显偏移征象。内分泌四项：卵泡刺激素6.314mIU/ml，黄体生成素20.534mIU/ml，雌二醇636.29pmol/L，睾酮1.09nmol/L，催乳素332.28μIU/ml。辨证属肝郁肾虚夹痰凝。因患者已停经6个月，故治疗上先用甲羟孕酮促其转经，再用中药调整。其治疗过程分为以下三个阶段。

第一阶段：患者停经6个月未潮，予安宫黄体酮12毫克每天，连服5天，停药后1周转经。中药以疏肝补肾、祛痰调经为治，药用：苍术9克，香附6克，陈皮9克，党参15克，枳实6克，制半夏9克，胆南星6克，菟丝子15克，当归12克，川芎9克，川牛膝15克，柴胡6克，白芍12克，茯苓15克，桃仁9克。水煎服，日1剂，早、晚2次分服。

第二阶段：经上述方案治疗9月后，月经周期为规律35~40天一行，月经量正常，经期缩短至5~7天。舌淡红、边有瘀斑，舌苔薄白，脉细弦。腰酸、乏力症状缓解明显，面部痤疮、胡须明显减轻。由于患者正值高三，压力较大，病情反复，伴有乳房胀痛，夜寐欠安，大便2~3天一行。复查内分泌四项显示：卵泡刺激素6.17mIU/mL，黄体生成素3.34mIU/mL，雌二醇277.0pmol/L，睾酮1.60nmol/L。与第一阶段相比，患者肾虚症状改善，并且月经量转常，生殖激素水平得到明显改善，黄体生成素与卵泡刺激素比值下降至正常，见药中病，守上方继续化痰除湿，疏肝补肾，加贝母6克、瓜蒌仁9克以宣肺化痰润肠。

第三阶段：治疗1年5个月后，患者月经以时下，月经量适中，经期持续5~7天，经前仍有乳房胀痛，面部痤疮虽减但时有复发。舌淡红、边有瘀斑，舌苔薄白，脉细弦。体格检查：黑棘皮病症状明显减轻，面部痤疮、胡须明显减轻。复查性激素五项显示：卵泡刺激素5.48mIU/mL，黄体生成素6.87mIU/mL，雌二醇170pmol/L，催乳素168.42μIU/ml，睾酮1.64nmol/L。经治症状改善明显，生殖激素水平基本正常。（王惠珍）