多囊卵巢综合征 化瘀行滞调理冲任为主要治法

发布时间:2021-08-11   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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多囊卵巢综合征是常见的女性生殖内分泌代谢性疾病,以雄激素过高、持续无排卵、卵巢多囊样改变为特征,常伴有胰岛素抵抗和肥胖等症状。由于该病病因多样,且临床表现具有多态性、高度异质性,故其诊断和治疗仍存在诸多争议。中西医结合治疗多囊卵巢综合征可优势互补,中医的辨证施治不仅可以为患者提供个体化治疗方案,也为本病治疗方法拓展了新领域。

病因认识

中医学强调辨证求因,欲认识多囊卵巢综合征产生机制,应从肥胖痤疮、多毛、不孕、癥瘕、月经不调、卵巢增大、卵巢呈多囊样改变等症状着手。现以临床上此病最常见的肥胖痤疮、多毛症状为例进行分析。

肥胖清代医家吴道源在《女科切要》中称:“其肥白妇人,经闭而不通者,必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”痰与湿多由素体脾虚,或饮食不节,或肾虚而致。脾虚,运化失常,精微不化,为湿为脂;肾虚,肾不主水,水湿内停,湿聚成痰。痰湿内阻,冲任凝滞,经水不化,胞宫壅塞,故不能摄精成孕。

痤疮痤疮属中医痘、疹、疮的范畴。《素问·至真要大论篇》:“诸痛痒疮,皆属于心。”《素问·生气通天论篇》:“汗出见湿,乃生痤痱。高粱之变,足生大疔,受如持虚。劳汗当风,寒薄为皶,郁乃痤。”明代著名医家张介宾注曰:“形劳汗出,坐卧当风,寒气薄之,液凝为皶,即粉刺也。若郁而稍大,乃成小疖,是名曰痤。凡若此者,皆阳气不固之使然。”肺主皮毛,乃汗出见湿,寒气薄之,液凝为皶,或血热瘀滞,郁于皮毛而为痤疮。病位当责之心、肺、脾、肾,病因多与湿、热、寒相关,病性为寒热错杂。

多毛全身多毛是多囊卵巢综合征患者常见体征之一,每见须长,阴、腋毛浓密,甚者呈男性分布。毛发为血之余、气之泽、肾之华。《灵枢·五音五味》曰:“妇人无须者……今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也。冲任之脉,不荣口唇,故须不生焉。”由于妇人有经、孕、产、乳等过程,常不足于血,气血不荣于口唇,故无须。反之,当三焦失常,气血升降失调,冲任气血不能下注于胞宫以蓄经、化经,月事不以时下,则循冲任上荣于唇口,故见须长,加之上焦失宣,过泽皮毛,故见全身多毛。

总之,本病虽临床表现各异,但主要病机不离痰、湿、脂、瘀,脏腑、三焦、气血升降失调,冲任二脉不能相资。

治则治法

本病以化痰祛湿、化瘀行滞、调理冲任为主要治法。由于痰湿为阴邪,故其治当遵张仲景“病痰饮者,当以温药和之”之训,以温药振奋阳气,开发腠理,通行水道,化瘀祛浊。多囊卵巢综合征为多脏受累之病,以肾、肝、脾、三焦虚损为主,累及心、肺,虚实夹杂,寒热错杂。治疗上当审因论治,亦要根据不同月经周期冲任、胞宫的阴阳气血变化而加减用药。

肥胖是本病一大主要临床体征,多责之于痰、湿、脂,治宜燥湿化痰祛脂,用南星、半夏苍术川芎防风羌活山楂或导痰汤之类。若以痤疮一症显见,病位当责之心、肺、脾,以疏达宣肺健脾为主,药用桑白皮、枇杷叶、天花粉、杏仁、桑叶、陈皮白术白鲜皮等。多毛者,治当调其冲任,宣其上焦,引血下行,在辨证的基础上可酌加轻清宣上焦之品如栀子、豆豉、陈皮、淡竹叶竹茹,并加引血下行之品,如川牛膝、茜草、丹皮等。

分型论治

痰湿内阻

主要证候:婚久不孕,多自青春期始即形体肥胖、多毛、痤疮,月经常推后或稀发,甚者停闭不行,带下量多,色白质黏无臭,头晕心悸,胸闷泛恶,面目虚浮,舌淡胖,舌苔白腻,脉滑。

治法:化痰祛湿,活血消癥。

方药:导痰化瘀汤(自拟)加减。苍术9克,香附6克,姜半夏9克,茯苓15克,陈皮9克,胆南星9克,枳壳9克,桃仁9克,海螵蛸9克,丹参9克,茜草12克,炙甘草6克。

方中苍术香附陈皮、胆南星、枳壳、姜半夏茯苓乃取苍附导痰丸燥湿化痰、健脾和胃之功,以杜生痰之源;桃仁丹参、茜草、海螵蛸化瘀消癥。诸药相合,燥湿除痰,行气活血,痰湿祛则气血运行通畅,月事以时下。

气滞血瘀夹痰

主要证候:症见经闭,不孕,颜面痤疮,胸闷,乳房胀痛,经来腹痛,色黯,有血块,舌暗红边瘀斑,舌苔薄白腻,脉弦。

治法:活血化瘀,豁痰调经。

方药:血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。桃仁9克,红花3克,当归12克,生地黄12克,川芎9克,赤芍9克,甘草6克,桔梗6克,牛膝15克,枳壳9克,柴胡9克,法半夏9克。

方中桃仁红花活血化瘀,使血行通畅,冲任瘀阻消除而经行;地黄赤芍当归川芎取四物汤养血调经之意;柴胡赤芍枳壳甘草又有疏肝理气解郁之效,使气行则血行;半夏桔梗豁痰开胸膈之结气;牛膝引血下行。诸药合用既有活血化瘀养血之功,又有理气豁痰之效,使气血流畅,瘀血消散,经闭得通,月事以时下。

肝郁肾虚夹痰

主要证候:症见婚久不孕,月经量少,经期延后或闭经,腰背酸痛,白带清稀,畏寒,舌淡红,舌苔薄白,脉细弦,尺沉。

治法:疏肝补肾,化瘀除痰。

方药:定经汤(《傅青主女科》)加减。菟丝子30克,白芍9克,当归9克,法半夏9克,熟地12克,山药15克,茯苓12克,荆芥穗6克(炒黑),柴胡6克,陈皮9克,覆盆子15克,炙甘草6克。

方中菟丝子、覆盆子、熟地三药配伍滋阴补肾益精、养冲任为君;当归白芍养血柔肝调经为臣;柴胡荆芥既可疏肝解郁,又可理血,山药、茯苓、法半夏健脾和中而利肾水共为佐使。全方疏肝补肾,肝气舒而神精旺,气血调和,冲任相资,则血海充盈,月事以时下。

寒湿瘀阻

主要证候:经行错后,量少,色暗有块,小腹冷痛,畏寒肢冷,面色苍白,小便清长,舌淡晦边瘀斑,舌苔白腻,脉沉迟。

治法:温经散寒,活血化瘀。

方药:温经汤(《金匮要略》)加减。桂枝9克,吴茱萸6克,当归12克,川芎9克,白芍9克,人参9克,麦冬9克,丹皮9克,姜半夏9克,阿胶(烊化)6克,生姜3克。

方中桂枝、吴茱萸、生姜温经暖宫为君;麦冬半夏润燥、化痰、降逆为臣;阿胶当归川芎芍药丹皮养血祛瘀为佐;甘草人参补益中气为使。全方共奏温经散寒,活血祛瘀,化痰降逆之功。

临床中可随症状变化加减药物。如湿盛者加藿香薏苡仁、白豆蔻以宣化水湿;气虚者加党参黄芪白术;肾阳虚者加覆盆子肉苁蓉、肉桂;痰湿化热加黄芩;心火上炎加淡竹叶、莲子心。

亦可根据月经不同周期中冲任、胞宫的阴阳气血变化而加减药物。如经后期(卵泡期)加枸杞子、何首乌、女贞子等滋肾填精;经间期(排卵期)加桃仁川芎丹参活血通络;经前期(黄体期)加鹿角霜、菟丝子等温补肾阳、佐以滋阴;行经期(月经期)加蒲黄、五灵脂、牛膝活血通经,引血下行。

典型病例

江某,女,20岁,2011年6月5日初诊。患者主诉停经6个月。既往10岁初潮,月经不规律,2~4月一行,持续7~13天。素月经量多,色暗红,夹血块,经前乳房胀痛。外院曾诊断高催乳素血症,口服溴隐亭降至正常水平。面部痤疮色黯,现停经6个月,自觉乏力,腰酸。舌淡红、边有瘀斑,舌苔薄白,脉细弦。体格检查:身高153厘米,体重44公斤,黑棘皮病(+),胡须明显。该患者系早产儿,出生时体重仅2公斤。辅助检查:超声示卵巢呈多囊样改变,子宫内膜厚6.6毫米;蝶鞍部CT平扫:鞍区无明显扩大,垂体形态较小,高度约4毫米,垂体柄尚居中,未见明显偏移征象。内分泌四项:卵泡刺激素6.314mIU/ml,黄体生成素20.534mIU/ml,雌二醇636.29pmol/L,睾酮1.09nmol/L,催乳素332.28μIU/ml。辨证属肝郁肾虚夹痰凝。因患者已停经6个月,故治疗上先用甲羟孕酮促其转经,再用中药调整。其治疗过程分为以下三个阶段。

第一阶段:患者停经6个月未潮,予安宫黄体酮12毫克每天,连服5天,停药后1周转经。中药以疏肝补肾、祛痰调经为治,药用:苍术9克,香附6克,陈皮9克,党参15克,枳实6克,制半夏9克,胆南星6克,菟丝子15克,当归12克,川芎9克,川牛膝15克,柴胡6克,白芍12克,茯苓15克,桃仁9克。水煎服,日1剂,早、晚2次分服。

第二阶段:经上述方案治疗9月后,月经周期为规律35~40天一行,月经量正常,经期缩短至5~7天。舌淡红、边有瘀斑,舌苔薄白,脉细弦。腰酸、乏力症状缓解明显,面部痤疮、胡须明显减轻。由于患者正值高三,压力较大,病情反复,伴有乳房胀痛,夜寐欠安,大便2~3天一行。复查内分泌四项显示:卵泡刺激素6.17mIU/mL,黄体生成素3.34mIU/mL,雌二醇277.0pmol/L,睾酮1.60nmol/L。与第一阶段相比,患者肾虚症状改善,并且月经量转常,生殖激素水平得到明显改善,黄体生成素与卵泡刺激素比值下降至正常,见药中病,守上方继续化痰除湿,疏肝补肾,加贝母6克、瓜蒌仁9克以宣肺化痰润肠。

第三阶段:治疗1年5个月后,患者月经以时下,月经量适中,经期持续5~7天,经前仍有乳房胀痛,面部痤疮虽减但时有复发。舌淡红、边有瘀斑,舌苔薄白,脉细弦。体格检查:黑棘皮病症状明显减轻,面部痤疮、胡须明显减轻。复查性激素五项显示:卵泡刺激素5.48mIU/mL,黄体生成素6.87mIU/mL,雌二醇170pmol/L,催乳素168.42μIU/ml,睾酮1.64nmol/L。经治症状改善明显,生殖激素水平基本正常。(王惠珍)

图说天下

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