“治未病”运用于复发性流产

复发性流产是指与同一性伴侣连续2次或2次以上的自然流产。导致复发性流产的因素很多，有遗传、生殖解剖的异常、内分泌失调、自身免疫功能异常以及生殖道感染等。目前，复发性流产已成为生殖领域的常见疾病、难解之题。中医将其称为“滑胎”“数堕胎”。该病名首见于叶天士《叶氏女科证治·安胎》，书中曰：“妊娠有三月而堕者，有六七月而堕者，有屡孕屡堕者，由于气血不足，名曰滑胎。”临床上，笔者以“治未病”思想论治复发性流产，每获良效，整理如下，以飨同道。

“治未病”用于滑胎文献记载

中医“治未病”思想最早见于《黄帝内经》。《素问·四气调神大论》有言道：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。”医圣张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》里进一步发展了“治未病”思想。唐代大医家孙思邈亦言：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病。”经过历代医家不断丰富、充实，“治未病”思想，已成为中医治疗、预防疾病的重要组成部分。而将中医“治未病”思想应用于妇科“滑胎”，首见于宋代的《女科百问》。书中提出补肾安胎为防治滑胎的关键，还提出可预服杜仲丸治疗曾有胎动不安之苦者。明代张景岳在《景岳全书·妇人规》亦云：“凡治堕胎者，必当察此所养胎之源，而预培其损，保胎之法无出于此。”《明医杂著·妇人半产》：“其有连堕数次，胎元损甚者，服药须多，久则可以留。”可见，历代医家均十分重视对滑胎孕前的预防性治疗。

复发性流产的病因病机

历代医家对滑胎论述很多，认为其主要病机是冲任虚损、胎元不固，病因虽有肾气虚、气血虚弱、脾肾两虚、血热扰宫等多端，但临床总以肾虚，冲任不固最为多见。

《素问·上古天真论》云：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”《女科正宗》记载：“男精壮而女经调，有子之道也。”《女科经纶·引女科集略》曰：“女子肾藏系于胎，是母之真气，子之所赖也。”肾藏精，主生殖，为冲任之本、胞胎孕育之所系。肾气的盛衰与能否顺利受孕、孕后胎儿的盛壮息息相关。肾气盛，则任通冲盛，母子顺安；肾气虚则系胎无力，冲任不固，遂发为胎漏、胎动不安，甚成滑胎。

“治未病”运用于复发性流产

孕前调摄，培元固本

笔者认为母体肾气充盛，气血调和，是胚胎生长发育的必要条件。故在受孕前即开始补先天之元，培冲任之虚。2014年笔者有幸拜南京中医药大学夏桂成教授为师，侍诊左右，略有所悟，遂将其“调周法”运用于复发性流产之孕前调理，疗效颇佳。根据月经周期中阴阳消长、气血盈亏的变化，通过滋补肾阴、理气活血、补肾温阳、活血利水等法，以补肾调经，使肾气充盛，经血调达，任通冲盛，胞宫藏泻有度，孕后胎元得固。

具体方法为，卵泡发育期采用滋补肾阴，化生气血之品，药用熟地黄、炒山药、女贞子、枸杞子、当归、川芎、菟丝子、仙灵脾等以促卵泡发育，于补阴药中适当加入补阳之品，正所谓“善补阴者必于阳中求阴”之理。排卵期理气活血，药用红花、桃仁、仙茅、仙灵脾、赤芍、泽兰叶、三棱、莪术、鸡血藤、路路通等使成熟卵泡顺利排出。黄体期，阳长则阴消，用药以温补肾阳，药用熟地黄、仙茅、仙灵脾、肉桂、鹿角霜、覆盆子、炒山药、党参等以促黄体发育。月经期开始排泄月经，治疗应因势利导，采用养血活血调经，药用桃红四物汤加减。

孕后即防，固肾安胎

滑胎具有“屡孕屡堕”“应期而堕”之特点。对其治疗重在预防，防重于治，服药宜于胞胎未堕之前，充分发挥中医“未病先防”的优势。如前所述滑胎的病机主要为肾气虚，冲任不固，故一旦监测到患者怀孕后，即刻进行补肾健脾，固冲安胎治疗，以防殒堕。笔者自拟固肾安胎方。该方以泰山磐石散、寿胎丸为基础，根据多年临证经验加减化裁，常用药物有菟丝子、桑寄生、杜仲、续断、党参、炒山药、炒白术、白芍、甘草等。方中以菟丝子、桑寄生、续断为君药，补肾气、益肾精以固胎元。臣药杜仲、续断补肝肾，取“杜仲丸”之意；佐以健脾益气之党参、炒山药、炒白术，寓后天以补先天之意，先后二天互资互生，故而冲任二脉调达；白芍味酸，炒制后性温，酸能涩，以固摄安胎，补血养胎；甘草调和诸药是为佐使。诸药合用，肾气盛，冲任固，脾胃健，气血充，母盛胎安毓麟有望。需要强调的是，孕后服药安胎需超过既往胎儿殒堕月份，是为安妥。

综上，防治复发性流产，需把握干预时机，孕前预培其损，孕后即防，固肾安胎，服药满期，要将“治未病”思想贯穿于整个治疗过程。注意强化治疗，防其复发，从而最大程度降低复发性流产再发的风险。

典型医案

王某，女，30岁，2015年3月19日初诊。主诉：反复自然流产3次。病史：2011年3月、2012年9月、2014年5月分别于孕7～8周胚胎停育，行人流术。夫妻双方染色体、胚胎染色体检查，男方精液常规检查均未见异常。平素月经规律4～5天/28天，量中等，色红，血块（±），痛经（±），伴腰膝酸软，面色晦黯。末次月经为2015年2月27日，量色质同前。纳寐可，二便调。舌质淡体胖，苔薄白，脉沉细。中医诊断：滑胎（肾气虚）；西医诊断：复发性流产。采用调周法，序贯服药，调理3个月，调理期间注意避孕。3个月后指导同房，患者自然受孕。

6月23日二诊：末次月经2015年5月20日，6月10自测尿HCG(+)，面色少华，阴道少量出血，色黯，腰膝酸软，偶有小腹疼痛，伴恶心呕吐。舌质淡，舌体偏胖，苔薄白，脉细滑。检查孕酮（P）、血绒毛膜促性腺激素（HCG）、雌二醇（E2）。化验回报：P7.33ng/ml，血HCG＞5000mIU/ml，E2257pg/ml。予固肾安胎汤加减。

处方：炒白术15克，炒山药15克，杜仲炭15克，续断15克，桑寄生15克，苎麻根12克，仙灵脾15克，菟丝子15克，巴戟天15克，鹿角霜15克，竹茹10克，砂仁6克，木香6克，甘草6克。每日1剂，水煎服，分早晚温服。

7月5日三诊：患者阴道出血已止，腰酸、腹痛明显缓解，脉细滑。B超示：宫内可见一1.9厘米×1.7厘米的妊囊，其内可见卵黄囊及原始心管搏动。固肾安胎汤随症加减服至孕三月。转至妇产科，之后定期产检，无明显不适，胎儿发育正常，翌年足月顺产一健康男婴。

按：患者反复胎停育3次，后行人流术，乃因先天禀赋不足，后天损伤，精血不充，无以养胎，故屡孕屡堕。孕前“预培其损”，旨在培元固本，使肾气旺，气血充实，精血盛，任脉通，则易于受孕，同时让胎元先天得养。受孕既成，便及时安胎，补肾气，健脾胃，结合病情对症用药，维持胚胎生长发育。保胎期间应注意患者孕酮、绒毛膜促性腺激素、雌激素水平及B超，了解胚胎发育情况。如此对证治疗常能获得满意疗效。（张文红）