多囊卵巢综合征 刘雁峰中医验案举隅

刘雁峰治疗多囊卵巢综合征经验采撷

多囊卵巢综合征(polycyticovarysyndrome,PCOS)主要是由于生殖内分泌与代谢功能异常引起的排卵障碍性疾病,是女性排卵障碍性不孕的主要原因,约占无排卵性不孕症的75%[1]。刘雁峰教授系北京中医药大学东直门医院妇科主任医师、博士研究生导师。师从全国妇科名家肖承悰教授,秉承肖教授学术思想,在治疗PCOS疾病方面积累了丰富的临床经验,现总结如下。

PCOS与应激学说关系

近年来,PCOS患者常合并心理障碍问题已受到一些学者的关注。HimeleinMJ等[2]发现PCOS患者与非PCOS的不孕症患者和非PCOS非不孕症患者相比,均存在较高的抑郁分数及体质量不满意度,进一步证实了PCOS与心理障碍问题之间有一定相关性。李国屏等[3]发现有67.53%的PCOS患者受到精神、心理因素的影响。刘雁峰教授认为,随着现代女性社会工作及心理压力的不断增加,情志因素在PCOS患者发病中的影响不容忽视。加拿大著名生理学家汉斯·塞里(HansSelye)提出应激学说——塞里学说。他对应激提出以下两种定义:“应激是通过特殊的综合征(全身适应综合征)而表现出来的一种状态,它由生物体内的、非特异地被引起的所有变化组成”;“生物的应激是身体对加于它的任何要求的非特异性反应”。心理学家把应激看作是介于刺激物(应激源)和对它的心理、生理反应之间的一种状态,对前因与后果都给予考虑。在这里,应激既被看作是由刺激物引起的,要求个体适应的“变化”,又被作为对应激源的“适应行为”——心理和生理反应的“次级激发因素”。心理障碍是PCOS的重要并发症,精神、心理因素是PCOS的重要诱因,而该疾病缠绵难愈又难以成孕的特性加重了情志失调,形成恶性循环。PCOS在青春期及育龄期妇女中发病率较高,临诊时可见,青春期患者中多为处于长期高压学习环境下的高中生,育龄期患者多是因为家庭所带来的生活和求子压力较大,还有就是面对繁重紧迫的工作和激烈的社会竞争压力。这些女性因长期的压力,加之调控能力差,导致抑郁焦虑、急躁易怒、精神异常、缺乏自信、生活不满意、性心理障碍等,严重影响生活质量[4]。外界不良的环境或精神刺激作为一种应激源刺激机体,机体通过调动全身各个组织器官来适应这种改变。如机体适应不良,则气血阴阳失于平衡,内环境紊乱,出现月经稀发、不孕、痤疮、肥胖等症状。

肝为枢纽,在调控女性生殖网络中担任重要作用

PCOS在中医学中无专门的论述,根据其临床症状可将本病归于“月经后期”“崩漏”“闭经”“不孕”等范畴。经水出诸肾,肾主月经和胎孕,中医学认为不孕症的核心病因病机为肾虚。但刘雁峰教授认为应重视PCOS“郁而不能成胎”的病机特点,女子以肝为先天,肝在妇人经、带、胎、产中起着重要作用,又“妇人之病,多起于郁”。如傅青主在治疗妇人病时,尤善从肝论治,如《傅青主女科·经水先后无定期》[5]中记载:“妇人有经来断续,或前或后无定期。人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎”,虽经水由肾精化,但肝为肾之子,肝郁则肾亦郁,肾郁则经水不能正常得化而出。又如《傅青主女科·嫉妒不孕》[5]中记载:“妇人有怀抱素恶不能生子者,人以为天心厌之也,谁知是肝气郁结乎”。傅青主认为该病为肝郁而致心脾肾四经皆郁而致不孕。

不良的社会和精神压力作为一种外界应激,多致女性情志不舒,肝气郁滞在PCOS发病中的作用不容忽视。李光荣教授强调了情志不遂、肝气不舒的致病作用,情志不遂是其重要的发病诱因之一[6]。张晨等[7]认为“郁”是引起并加重PCOS的一个重要因素。辛喜艳等[8]以拟行体外受精-胚胎移植并诊断为PCOS的195例不孕症患者作为研究对象,研究结果提示肾虚和肝郁为主要证候特征,而且针对情绪心理因素的统计结果显示大多PCOS患者精神心理状态不正常,其中又以精神紧张为主。刘雁峰教授提出肾虚是PCOS的基本病机,肝郁是重要病机环节。刘雁峰教授认为肝藏血、主疏泄,调节冲任气血运行,在女性生殖功能中起着枢纽的作用,在调控女性生殖网络中担任重要作用。肝为肾之子,如果肝气不畅而失于疏泄,肾藏精则施泄不足,阻碍冲任相资,氤氲期肾中阴阳难以转化,排卵受阻;另因“肝郁多变证”的理论,肝失疏泄,易形成瘀血、痰浊等病理产物,阻塞脉道,冲任运行受阻不能相资,女性内环境紊乱,生殖网络失于平衡,而致月经失调、肥胖及不孕等。

补肾疏肝解郁,注重冲任气血调和

对于PCOS的临床治疗,刘雁峰教授以补肾解郁调冲法为基本治则,贯穿整个治疗周期,并根据临床症状,佐以健脾祛湿、活血通络等法,使得肾藏精、肝疏泄功能正常,冲任气血调和,从而恢复女性生殖网络的平衡状态。

基础方为:女贞子、枸杞子、沙苑子、桑椹、紫石英、骨碎补、桑寄生、川断、丹参、郁金、香附、茯苓、当归、赤芍等。女贞子+枸杞子+沙苑子+桑椹:女贞子,甘苦,凉,归肝肾经,滋补肝肾;枸杞子,甘平,归肝肾经,补肝肾、益精血;沙苑子,甘涩温,归肝肾经,补肾阳、益肾精、养肝;桑椹,甘寒,归肝肾经,滋阴补血生津;四子合用滋肾精养肝血。紫石英+骨碎补:紫石英,甘温,归心肺肾经,可温肾助阳,镇心安神;骨碎补,苦温,归肝肾经,补肾活血;二药合用可起到温肾活血、通络调冲之功。桑寄生+川断:川断,苦辛,微温,具有补肝肾、强筋骨、续折伤、止崩漏的功效;桑寄生,苦甘平,归肝肾经,具有祛风湿、补肝肾、强筋骨、安胎元的功效;二药相须为用,同补肝肾而益精血,补而不腻,调冲治本。丹参+郁金:丹参,苦微寒,归心肝经,凉血、活血化瘀、除烦安神;郁金,辛苦寒,归肝胆心经,可活血止痛、行气解郁,清心凉血;二药合用活血化瘀、解郁除烦。当归+赤芍:当归,甘辛温,归心肝经,补血活血调经;赤芍,苦辛,微寒,归肝经,清热凉血,活血化瘀,清泻肝火;二药合用可补肝血行肝气。香附+茯苓:香附,辛苦平,归肝脾经,可疏肝理气、调经止痛;茯苓,甘淡平,归脾肾心经,可健脾、渗湿利水、宁心安神;二药合用可理气健脾化痰。以基础体温(basalbodytemperature,BBT)、B超监测卵泡和内膜情况,抓住真机期,指导临床治疗,而非机械采用周期疗法。当内膜>0.7cm,且出现优势卵泡,即将进入氤氲期后在基础方上加川芎、羌活、益母草,活血通络,促进阴阳转化。排卵后,基础方加菟丝子、阿胶、苏梗,益肾养血理气,调经与安胎并举。方中每一味药物既补肾,又关乎养肝柔肝疏肝,并兼有清心除烦之功效。肾主封藏,肝主疏泄,一开一合共同调节气血,使得冲脉血海藏泻有序,任带通达,阴阳转化正常,即可种子。

刘雁峰教授同时注重情志疗法,善于倾听和沟通,为患者排解烦恼,尤其针对压力较大的患者,耐心的开导患者,劝诫其尽量调节好工作和生活,要作息规律,食饮有节,增加锻炼,培养自己的个人爱好,使注意力转移,心情放松。患者如能调养情志,保持乐观积极的生活态度,减少外界应激对机体造成的影响,调整机体气机,使气血阴阳在新的条件下达到平衡。

验案举隅

患者某,女,27岁,2017年7月6日初诊。主诉:月经周期延后1年,未避孕未孕1年余。末次月经:2017年6月21日。平素月经周期33～45天,经期5～7天,量中,色黯,有血块,经行前2天小腹疼痛,经来痛止,经期腰酸。已婚,孕0。2017年4月份于外院诊断为PCOS,给予克罗米芬促排治疗,未成功。平素乏力,畏寒,手脚凉,偶有头晕,性情急躁,心理压力大,纳可,眠欠安,多梦,二便调。舌质黯红,苔薄黄,脉弦细。辅助检查:性激素:E252.81pg/mL,FSH6.42mIU/mL,LH18.74mIU/mL,P0.57ng/mL;彩超示:双侧卵巢呈多囊样改变,未见优势卵泡;男方精液常规+形态:PR%+NP%:66.75%,正常形态56.1%。西医诊断:1.不孕症,2.多囊卵巢综合征;中医诊断:1.全不产,2.月经后期;辨证为肝郁肾虚型。治法:补肾解郁调冲。方药:女贞子15g,枸杞子15g,沙苑子15g,桑椹15g,桑寄生15g,川断15g,煅紫石英15g,骨碎补15g,丹参20g,郁金15g,鸡血藤15g,红藤15g,当归15g,茯苓15g,炒白术15g,炙甘草6g。14剂,水煎服,每天1剂,分2次温服。

二诊(2017年7月20日):末次月经2017年6月21日,服药后乏力、畏寒症状好转,上方去女贞子、枸杞子,加益母草15g、香附15g。14剂,水煎服,每天1剂,分2次温服。

三诊(2017年8月3日):末次月经7月31日,上方加葛根15g,升麻10g,继服14剂。

四诊(2017年8月17日):末次月经7月31日。彩超:子宫内膜1.0cm,右侧卵巢可见一优势卵泡,大小1.9cm×1.5cm。方药:女贞子15g,枸杞子15g,桑寄生15g,川断15g,煅紫石英15g,骨碎补15g,鸡血藤15g,益母草15g,红藤15g,羌活10g,茯苓15g,炒白术15g,炙甘草6g。14剂,水煎服,每天1剂,分2次温服。

五诊(2017年8月31日):停经31天,测HCG359mIU/mL,E2289pg/mL,P31.68ng/mL,给予寿胎丸加减治疗。方药:桑寄生15g,川断15g,菟丝子15g,阿胶10g,党参15g,生黄芪15g,白芍15g,炙甘草6g,炒白术15g,黄芩15g,苎麻根15g,竹茹12g,鹿角霜15g。7剂,水煎服,每天1剂,分2次温服。

停经52天检查彩超:宫内可见妊娠囊2.2cm×2.8cm×1.1cm,内可见胎芽和卵黄囊,胎芽长0.6cm,可见胎心搏动;HCG91516mIU/mL,E2987pg/mL,P34.34ng/mL。

按:刘雁峰教授认为该患者月经周期延后1年,未避孕未孕1年余,平素乏力,畏寒,手脚凉,偶有头晕,性情急躁,心理压力大,属肾虚肝郁。首诊重视温肾阳活血、解郁调冲,复诊时为经前期,加用益母草、香附增强活血之功效,经后期加用葛根、升麻,健脾生津,为促排卵做准备,通过B超检测卵泡情况,进入氤氲期后,加羌活、益母草、红藤、鸡血藤,活血通络,促进排卵,达到种子目的,孕后则以寿胎丸加减保胎至12周。

小结

心理障碍是PCOS的重要并发症,而且精神、心理因素是PCOS的重要诱因,不良的社会和精神压力作为一种外界应激,如机体适应不良,易出现情志不畅,肝疏泄作用失常,气血阴阳失于平衡,冲任不能相资,其中肝作为调控枢纽,失于对女性生殖网络的调控是PCOS的重要病机环节,单纯补肾助孕疗效不佳。如何疏肝解郁,恢复其疏泄、调节气血功能,使得冲脉血海藏泻有序,任带通达,阴阳转化正常,恢复新的生殖网络平衡状态,是治疗中的着眼点,所以临床治疗PCOS不能徒以补肾为大法,而应补肾和养血疏肝解郁并重,气郁得解,经血得畅,再施以补肾益精之品,功效更卓,使得冲脉血海藏泻有序,任带通达,阴阳转化正常,从而达到调经种子的目的。

参考文献

[1]SeliE,DulebaAJ.Optimizingovulationinductioninwomenwithpolycysticovarysyndrome.CurrentOpinioninObstetrics&Gynecology,2002,14(3):245-254

[2]HimeleinMJ,ThatcherSS.Depressionandbodyimageamongwomenwithpolycysticovarysyndrome.JournalofHealthPsychology,2006,11(4):613-625

[3]李国屏,李小红,陈湘梅,等.多囊卵巢综合征与精神因素、家族史、饮食、运动的相关关系分析.中国妇幼保健,2006,21(6):740-743

[4]王佳宁,阮祥燕.多囊卵巢综合征患者健康相关生活质量的研究.实用妇产科杂志,2007,23(10):610-613

[5]傅山.傅青主女科.欧阳兵,整理.北京:人民卫生出版社,2006

[6]王燕,刘莹.情志不遂是多囊卵巢综合征发病的重要诱因之一——李光荣教授诊治多囊卵巢综合征临床经验.中华中医药杂志,2010,25(11):1812-1813

[7]张晨,赵婷,王伟杰,等.从郁论治多囊卵巢综合征思路浅析.江苏中医药,2016,48(3):9-11

[8]辛喜艳,郭佳,李乐.接受IVF-ET多囊卵巢综合征患者中医证候特征及妊娠结局关系.中华中医药杂志,2018,33(11):4909-4912

来源：中华中医药杂志 作者：李冰冰刘雁峰申萌萌潘雪梁嘉玲