化痰活血通络 益气温肾促孕

2018年6月23日，蔡小荪先生与世长辞。回忆跟师学习的过往，谨以此文追思蔡小荪教授。

蔡小荪秉承家学，光大祖业，杏林悬壶七十余载，学验俱丰，造福女科。其治学严谨，四诊详精，处方用药醇正轻灵、精简应验，不求奇炫，但求实效。蔡小荪治疗不孕症可谓匠心独运，主张调经为先，消癥为要，育种为期。笔者有幸拜蔡小荪为师，随其临证学习，现将蔡小荪治疗输卵管阻塞的思路略陈一二。

痰浊血瘀为标，正虚气弱为本

当今不孕症在已婚育龄妇女中呈逐年上升之势，而其中输卵管阻塞占不孕的15%（原发）至40%（继发）。任何原因引起输卵管炎症、盆腔炎症、子宫内膜异位症时均会引起输卵管的粘连、闭塞，形成部分或者完全性阻塞。若在病变过程中不被及早发现或者重视，往往在因为不孕而就诊时才被查出输卵管的阻塞已经形成。

根据该病的成因与临床表现，蔡小荪认为：炎症的病理过程，局部炎性的渗出、炎性组织的增生，促成了痰浊与瘀血性的病理产物。正是这些病理产物的留滞，日久凝聚，不得温行消散，则互结成有形之痰结血瘀，与积与癥是为同属。《灵枢·百病始生篇》有云：“积之始生，得寒乃生……温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”由此可见，阳微生寒，温气不行，血行滞缓而凝涩，津液渗出而留着，均可成有形之瘀积。输卵管阻塞正是这些痰浊瘀血的瘀积阻闭所为,使得冲任受阻，胞络涩滞，输卵管不通，两精不能相搏，难相授受，故为不孕。故蔡小荪对输卵管阻塞的辨证，突出一个“瘀”字，包括痰结、血瘀，日久不祛则为积。痰结以气病为主，气不化津聚而为痰；血积以血病为主，血不畅行滞留为瘀；痰瘀互结又可影响气机的通畅而使气滞不达，由此又更加重痰血之瘀，形成恶性循环，使病情日久不愈，日益加重。

蔡小荪还认为，痰结血瘀的形成，与正气不足也有很大关系，正如《素问·经脉别论》所言“勇者气行则已，怯者则著而病也。”气是机体的能量，是动力，阴血津液是营养机体的物质，气血劳伤，阴阳失调，气虚能量不足，气化失司，温运乏力，则液不化津，不能输布灌溉脏腑，反凝炼成痰；血不温行,不能营运周身，滋养百骸,稽留而为瘀，痰瘀互结而成癓积。明代李中梓《医宗必读·积聚》云：“积之成也，正气不足，而后邪气踞之。”若正气能充盛，则气血流畅，无於滞之患，无积聚之虑，即使初有瘀滞，也能随之而散，并可向愈。况且，输卵管阻塞是一个渐瘀逐闭的过程，病旷日久，正气已耗，更加重瘀结之候，故从其病性而言，蔡小荪认为病归癓积之类，应属本虚标实之证。

化痰活血通络，益气温肾促孕

根据输卵管阻塞的病机，蔡小荪在临证治疗上主张袪实扶正为原则。以化痰活血通络治其标，益气温肾促孕顾其本。同时兼顾温阳通利。总观蔡小荪的组方用药，以皂角刺、白芥子、海藻、山甲片、王不留行子、桃仁等祛痰结、破血瘀，针对输卵管的局部粘连、阻塞病理，通过药力来化解、消散、破逐已成瘀结积聚；用党参、黄芪益气扶正，增强机体的推运之力。肾为元气生发之根，故用巴戟肉、仙灵脾、肉苁蓉等温肾培元，生发机体阳气，并能填精暖宫促孕。

蔡小荪尤喜用桂枝，以辛温通阳，温运血脉，化气行水，取其消瘀血化痰湿，两擅其功。逐痰消癥是从局部疏通已成之结；扶正是从机体整体上来调摄补益,鼓动阳气而温运血行，助气化而蒸腾津液，即可助已成的积结消散，又可防痰血再瘀而阻塞胞络。如此局部与整体双管齐下，标本同图，攻补兼施，促进输卵管的血液循环，使炎性渗出尽快吸收，输卵管蠕动增强，进而粘连得松解，闭阻可疏通。正如蔡小荪所言：输卵管阻塞，绝非单纯攻法能单一胜任，治疗中对机体的整体调节，生殖功能的改善，恢复和增强输卵管自身蠕动功能等这些环节的调治，对改善局部阻塞性病变，都有至关重要意义。

在蔡小荪的用药组方中，还常用川芎、乌药、香附等行气通滞之品。由此我们还可感悟到，蔡小荪重视气机的运行，血无气不行，水无气不化，川芎为血中之气药，辛香走窜，上达巅顶，下通血海，走而不守，引领乌药、香附行气机而消瘀滞，增强活血、消痰之功效。蔡小荪对气机的理念，还体现在他对二便之重视，他认为妇科疾病，除去全身脏腑、血气功能失调以外，就是下焦的病患。二便通利与否，直接影响下焦气机通畅与否，若肠腑、膀胱不能通利，胞络子宫的气血则易郁滞，痰结血癓积聚等有形之邪难消散。所以蔡小荪常以桂枝与茯苓、泽泻配伍通阳利小便、袪湿排浊；瓜蒌仁与桃仁配伍润肠通便、开郁利结。

在治疗输卵管阻塞中的组方用药，蔡小荪重祛瘀散结消癓，兼扶正理气疏通，标本同治，气血痰瘀得除而闭阻得通。

验于临证，效济女科

对治各类不孕之症，蔡小荪认为，调经是成孕致育的先决条件，然而调经又以培益肾气为要。肾气旺盛，任脉通，冲脉充盈，月事才得如期来潮，从而具备孕育功能。对中医治法的现代研究表明，益肾培元可促进排卵、强健黄体，营造良好的孕育内环境。对于输卵管阻塞性不孕，蔡小荪认为阻塞胞宫者多为瘀血、痰凝、湿热、气滞所致，故临床遇此类不孕患者，蔡小荪先采用周期调治法，多于月经后以理气活血化瘀、清热利湿化痰为主，疏通输卵管阻塞，使得两精有授受之机。而每于月经周期的中期以后，则以培元益肾为主，佐以疏理，盈血海、盛任脉而厚孕育之基。

李某，女37岁，已婚。继发不孕3年。该患者于2000年行卵巢巧克力囊肿剥离术，且有一次人流史。

2005年4月27日初诊，近期B超示：卵巢小囊肿；2001年通液示：双侧输卵管通而不畅。基础体温双相欠典型。月经周期23～24天，末次月经4月18日，6天净，经量尚可，略感疲惫。舌质略暗，边尖红，苔薄，脉略细。证属宿瘀内结，肾气不足，先育肾化瘀通络。

处方：茯苓12克，桂枝3克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁10克，炒白术10克，路路通10克，山甲片10克，麦冬12克，仙灵脾12克，巴戟天10克，木香3克。7剂。

2005年5月11日二诊，适值经期将至，基础体温未降，舌苔薄质红，脉略细，拟调理冲任。

处方：炒当归10克，生地10克，怀牛膝10克，川芎10克，白芍10克，制香附10克，延胡索12克，川断12克，丹参6克。5剂。蔡小荪嘱其月经来时服。

2005年5月25日三诊，末次月经5月19日，经事届时而行，5天净，有血块，少腹欠舒，日来胸闷脘满，舌边略有暗斑，苔薄，脉略细。拟化瘀通络。于4月27日方去炒白术之壅滞，加石见穿以增逐瘀通络之力。

2005年6月1日四诊，左少腹欠舒，胸闷疲惫，时届中期，基础体温上升，脉细略数，苔薄质暗，再拟育肾培元兼祛瘀理气。党参12克，丹参10克，广郁金10克，柏子仁10克，茯苓12克，生地10克，熟地10克，仙茅10克，仙灵脾12克，巴戟天10克，肉苁蓉10克，女贞子10克，青皮5克，陈皮5克。14剂。

如此守法调治，直至2005年12月末次月经。2006年2月8日患者最后一次就诊，已停经四旬余，妊娠试验阳性，已怀孕。

本案不孕之由，蔡小荪根据其病史，分析其病因主要为卵巢巧克力囊肿剥离术后，又加人流，正虚邪浊内侵。气滞痰凝血瘀导致输卵管通而不畅。又伴基础体温的不典型，表明其肾的育化功能不足，双重原因导致继发不孕。运用周期调治法，经行期以四物汤加味调理冲任，经后期以桂枝茯苓丸加味理气化瘀、育肾通络，经前期育肾培元、理气扶正。总法不离化瘀通络治其标，育肾培元治其本，邪祛正安，胞脉得通而受孕。（杨悦娅）