金哲治疗小卵泡排卵诊疗思路分析

小卵泡排卵是指优势卵泡尚未发育成熟(平均直径＜18mm)就过早发生排卵的一种异常排卵表现［1］。小卵泡排卵后可导致卵细胞的受精能力低下以及胚胎质量下降，自然流产率升高［2］。小卵泡排卵占不孕症患者的16.7%，占不明原因不孕患者的64.8%，第2个月经周期再次发生小卵泡排卵的几率高达83.9%［3］。随着不孕症发病率的逐年增高，以及高频阴道探头在超声监测排卵中的广泛应用，小卵泡排卵越来越受到关注。目前，国内外对此病尚无统一的诊疗标准，文献中将小卵泡定义为3个直径平均值＜14mm［4］。目前针对小卵泡排卵的治疗主要是应用促排卵方案［5］，临床多以克罗米芬作为首选药物，但由于其具有抗雌激素作用，促排卵有效率虽为80%，但妊娠率仅为35%～40%［6］。

1病因病机

中医学虽无小卵泡排卵病名，但究其病证，与“月经量少”“无子”“胎动不安”“堕胎”“滑胎”皆有共同之处。卵子，又名精珠，乃天癸精华，附于髓血化生而来。天癸乃肾精充裕的产物，故肾精虚损，天癸暗耗，则卵子不长。髓血生于任督二脉，发于冲任之间，长于肝脏之处，故肝血藏之，珠可生。若肝血不足，则致卵子有形无珠，不可受孕。化生之机，则依附于百脉胞络。脉络畅通，精血共生;脉络闭塞，精血自相搏杀，气机逆乱。

2辨治思路

2.1“育卵三法”养伐同施

金哲教授根据多年的临床经验，创立“育卵三法”，即“宜养肾不宜伐肝，宜养精不宜耗气，宜养络不宜破血”，使肝肾润养，天癸可生;精气充裕，髓血能成;血络畅通，胞络能养。育卵则以三法之药为基础方:“宜养肾”，以干桑椹填精养肾，“不宜伐肝”，以墨旱莲补益肝肾;“宜养精”，以酒黄精填精益髓，“不宜耗气”，以太子参健脾益气;“宜养络”，以丝瓜络畅通胞络，“不宜破血”，以酒当归调经养血。

2.2抓时机，分期给药

2.2.1经后期:为阴长阳消期，“阴长”是奠定卵泡的物质基础，此期是促进卵泡成熟的关键时期。经后阴血不足，补肾填精结合补血，药物可选山茱萸、覆盆子、枸杞子、墨旱莲、女贞子、石斛、百合、桑椹、阿胶珠等。阿胶珠为阿胶用蛤粉炒成珠后制成，不仅降低了滋腻之性，易于入汤剂煎煮，减少了碍胃的不良反应，使补而不滞;而且价格较阿胶低，减轻了长期服药患者的经济负担。小卵泡排卵患者的病史较长，肾阴亏虚日久，相火偏旺，血海蕴热，精血不足更甚，冲任虚损，血海空虚，真阴亏损，阴不制阳，则虚火亢盛，临床中表现为月经量少，色红，形体消瘦，五心烦热，腰酸膝软。治疗可适当选择鳖甲、生地黄、白微、地骨皮、牡丹皮等滋阴清热之品。“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”，在滋阴药中适当的加入助阳之品，一方面阴得阳助，生化不竭;另一方面“夫寒冰之地不生草木，重阴之渊不长鱼龙”，助阳之药可温煦胞宫，摄精成孕，用药可选山茱萸、鹿角霜、鹿角胶、紫河车、紫石英、巴戟天、仙灵脾等，此类药物具有提高雌激素水平的作用，可从激素水平促进卵泡的发育。其中山茱萸酸涩微温质润，其性温而不燥，补而不峻，善补益肝肾，同时山茱萸还具有收涩固脱之效，对于过早排卵的小卵泡患者不但可益精助阳、平补阴阳，还可收敛卵泡，避免过早排出［7］。

2.2.2经间期:为重阴转阳的阴阳剧变期，阴长之重，卵子欲将排泄，在阳气的推动下完成排卵的生理过程。因此在经间排卵期，辨证治疗以补肾促排卵为主，佐以通络，可选怀山药、熟地、牡丹皮、桑寄生、菟丝子等滋养心血、补肾填精之品。经间期为阴阳转化期，以“动”为主，加入活血通络的药物可促进气血运动，达到打破阴阳相对平衡的目的，可选用当归、丹参、泽兰、香附、鸡血藤等药。

2.3肝、脾、肾同调，肝畅脾旺刘完素云:“天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属太阴经也。”由此可见妇人之身，重在肝、脾、肾，治肾为主，调肝、脾为辅。脾胃为生化之源，脾喜燥而恶湿，若脾胃虚弱，方药中一派补肾填精等滋阴之品常难以奏效，反而脾虚湿盛更甚。因此对于脾胃虚弱、运化失常的患者，可先投以太子参、白术、山药、茯苓、木香等健脾渗湿之品。待脾阴健旺，生化有偿，则不补阴而阴自复。

小卵泡排卵患者或平素肝血不足，或求子心切，导致情志郁闷，肝气疏泄失常，经前时感乳房胀痛，性情易怒。《秘本种子金丹》云:“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任受伤，冲任受伤则胎孕不受”。可见肝气顺畅可促气血调和，辅助妊娠，因此在滋养肝肾之阴时应增加调肝气的药物，如柴胡、合欢皮、玫瑰花、月季花、枳壳等。另外，金哲教授对于求子心切，甚则悲哭无常的患者，常用川续断、香附。因川续断助气，调血脉，补五劳七伤，可治疗妇人产前后一切病，如胎漏、子宫冷等;香附调血中之气，开郁宽中。更因两药名曰“续香”，可取其延续香火后代之意，告知患者用药深意，可解患者忧思悲恐之情绪，以便更好备孕。

笔者发现，不孕时间越短，治愈率越高，以3个月为1个周期，一般连续治疗3～4个周期。但不孕者年龄超过35岁以上以及不孕病龄超过6～10年者，治疗难度较大，治疗周期更长。

3病案举例

患者，34岁，2013年12月24日初诊。患者未避孕未孕3年，13岁初潮，平素月经7/25～30天，月经量少，色暗红，少量血块，末次月经:12月21日，就诊时月经周期第4天，轻度痛经，小便黄，大便可，腰腿痛，易急躁。孕0。舌淡暗，苔薄白，脉细滑。辅助检查:性激素六项:促卵泡生成激素(FSH)5.45mIU/mL，促黄体生成素(LH)4.65mIU/mL，雌二醇(E2)49pmol/L，泌乳素(PRL)23.38mIU/L，孕酮(P)0.20nmol/L，睾酮(T)0.67nmol/L;B超:子宫4.2cm×4.4cm×3.7cm，子宫内膜厚0.7cm，右卵巢2.0cm×1.4cm，内可见7～8个窦卵泡;左卵巢2.0cm×1.6cm，内可见10个窦卵泡。西医诊断:不孕症;中医诊断:无子;辨证:肝肾阴虚;治法:滋养肝肾，补肾填精。方药组成:桑椹15g，墨旱莲10g，酒黄精15g，山药15g，丝瓜络15g，阿胶珠15g，菟丝子15g，枸杞子15g，白术15g，当归15g，赤芍15g，白芍15g，桔梗10g，生麦芽12g，郁金6g，杜仲10g，生黄芪25g，砂仁6g。7剂，水煎服，早晚各1次。

2014年1月2日二诊:月经周期第13天，急躁，纳眠可，二便可，舌淡红，苔薄白，脉沉细。B超(月经周期第11天):子宫内膜厚0.7cm，呈典型三线征;右卵巢卵泡1.6cm×1.5cm，B超(月经周期第13天):子宫内膜厚1.0cm，右卵泡1.3cm×1.5cm，张力差。补充诊断:小卵泡排卵。方药组成:桑椹15g，墨旱莲10g，酒黄精15g，山药15g，丝瓜络15g，阿胶珠15g，菟丝子15g，女贞子12g，覆盆子10g，百合10g，荷叶10g，白术12g，白芍12g，椿根皮3g，苎麻根6g，生甘草5g。14剂。

2014年2月13日三诊:末次月经:2月11日，量中，色暗红，夹少量血块，轻度痛经，就诊当日为月经周期第3天，经行腰腿疼痛，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉细。B超:子宫4.6cm×4.4cm×4.1cm，子宫内膜厚0.4cm，右卵巢2.8cm×1.8cm，内可见7～8个窦卵泡;左卵巢2.4cm×2.0cm，内可见6～7个窦卵泡。方药组成:桑椹15g，墨旱莲10g，酒黄精15g，山药15g，丝瓜络15g，阿胶珠15g，菟丝子15g，仙灵脾10g，紫河车10g，桑寄生15g，熟地15g，赤芍15g，白芍15g，桔梗10g，月季花6g，红景天10g，茯苓15g，薏苡仁15g，延胡素10g，香附6g，桂枝6g。7剂。

2014年2月23日四诊:末次月经:2月11日，就诊当日为月经周期第13天，纳眠可，二便调，BBT:双相，药后胃部不适，舌淡红，苔薄白，脉细滑。B超:子宫内膜厚0.9cm，右卵巢卵泡1.8cm×1.9cm。方药组成:桑椹15g，墨旱莲10g，酒黄精15g，山药15g，丝瓜络15g，阿胶珠15g，菟丝子15g，川续断15g，熟地15g，赤芍15g，牲丹皮10g，泽兰10g，莲子心3g，瞿麦6g，玉竹10g，伸筋草10g，荆芥10g，枳壳12g，红景天10g。3剂。

2014年3月15日五诊:末次月经:2月11日，纳差，恶心，呕吐，眠可，无阴道出血，无腹痛，二便调。辅助检查:尿hCG:阳性。予中药保胎。方药组成:菟丝子15g，覆盆子10g，女贞子12g，白术15g，山药15g，椿根皮3g，苎麻根9g，百合10g，地骨皮10g，茵陈10g，生甘草5g，玉竹10g，太子参15g，北沙参15g。继服14剂，恶心、呕吐等症状好转后停服中药。按:患者月经量少，小便黄，大便干，腰腿痛，急躁，证属肝肾阴虚。方中枸杞子、菟丝子、桑椹、黄精滋补肝肾，当归、赤芍、白芍、阿胶珠养血柔肝，白术、山药、砂仁、黄芪益气健脾，郁金、桔梗行气通调一身之气。二诊时卵泡未发育成熟即排卵，小卵泡排卵诊断明确，在上方基础上稍作加减，方中加椿根白皮、苎麻根固冲任，覆盆子补肝益肾，固精缩尿。三诊时处于窦卵泡期，在补肾填精的基础上，加仙灵脾、紫河车温肾助阳之品，推动卵泡的发育。四诊时卵泡已发育成熟，加丝瓜络、泽兰、赤芍、瞿麦促卵排出。五诊尿hCG阳性，以补肾安胎为主。

来源：北京中医药作者：贡欣庄雨龙陈振振金哲