不孕症的临证经验 病案实录临证体悟

齐聪运用膏方治疗不孕症验案1则

膏方又称膏滋，是将中药饮片反复煎熬，去渣浓缩，加冰糖或蜂蜜收膏而成，是中药丸、散、膏、丹、汤五大剂型之一，具有剂量小、便于久服、服用可口等优点。膏方不仅有滋补强壮的功效，还具有调理脏腑气血阴阳等作用，多用于治疗慢性疾病及虚证。女性因其特有的经、带、胎、产、乳等生理特点，容易耗气伤血，因此膏方用于治疗妇科疾病具有独特的优势。目前膏方在妇科临床上多用于调经、止带及冬令保健滋补，而用于治疗不孕症的报道很少。

齐聪教授系上海中医药大学附属曙光医院妇产科主任医师、博士生导师，上海市著名中医妇科专家，擅长运用健脾补肾法以膏剂治疗不孕症。现结合验案1则，总结齐教授运用膏方治疗不孕症的临证经验。

1病案实录

宋某，女，29岁。初诊日期:2014年11月12日。患者以结婚5年，自然流产1次，继发不孕4年就诊。患者14岁初潮，1～2个月行经1次，经期7天，量中，无痛经，偶有腹胀。2010年11月自然流产1次，其后未再受孕。2011年4月检查发现子宫纵膈，行宫腔镜下子宫纵膈切除术，术后出现经量减少约半，在他院接受中医治疗后，月经周期基本恢复正常(30～35天行经1次，经量仍少，色淡，无块)，但一直未孕。患者分别于2012年12月及2013年12月两次行输卵管通液术，均通畅。

刻诊:平素畏寒，四肢欠温，冬季尤甚;时感头晕乏力，性欲低下;食欲一般，睡眠可，二便正常;舌淡、苔薄白，脉细滑。

诊断:继发性不孕;辨证:脾肾两虚;治法:健脾补肾，佐以养血活血、通调胞络。时至冬令进补季，先予固肾安胎丸调理7天，继以膏方缓调。

处方:生黄芪150g，全当归150g，杭白菊150g，大川芎100g，茯苓120g，怀山药150g，菟丝子120g，巴戟天120g，制黄精120g，陈皮60g，青皮60g，焦鸡内金150g，桂心150g，淫羊藿120g，仙茅120g，鹿角片110g，炙鳖甲100g，肉苁蓉120g，天冬100g，麦冬100g，枸杞子120g，潞党参150g，炒白术100g，茜草120g，乌贼骨150g，皂角刺130g，路路通120g，台乌药60g，丝瓜络120g，桑寄生150g，蒲公英100g，九香虫100g，炙远志120g，酸枣仁120g，石见穿100g，透骨草100g，玉竹100g，生晒参250g，陈阿胶250g，胡桃肉100g，莲子肉50g，龙眼肉50g，饴糖250g，冰糖250g，黄酒1000ml。

上药以常规方法制备成膏剂，每次1汤匙，空腹时温开水冲服，每日早晚各1次，连服90天。嘱患者服药期间少食辛辣、刺激、生冷之品。若月经延期≥35天，则及时复诊，检查血人绒毛膜促性腺激素(HCG)。复诊(2015-02-11):患者服药后诸症皆缓，30～32天行经1次，月经量中等，色、质基本正常。末次月经2015年1月4日，经期3天。停经36天时，自查尿妊娠试验阳性(当日来诊时已停经38天)。查血β-HCG:861U/L。予补肾健脾安胎汤药服用14剂。

停经43天(2015-02-16):血β-HCG7027U/L。B超检查提示纵膈子宫，右宫腔见孕囊12mm×5mm×7mm，未见明显胚芽;左宫腔积液39mm×18mm。停经66天(2015-03-11):血β-HCG104938U/L。B超检查提示子宫纵膈，右宫腔孕囊内见胚芽及心管搏动。

其后，于产科门诊定期产检，胎儿发育良好，孕期平顺，于2015年10月9日足月顺产一男婴。

2临证体悟

2．1病在脾肾，补益为要不孕症是妇科常见病，其发病率占育龄妇女的7%～10%［1］。近年来，随着人们生活节奏加快、工作压力加大、生活环境改变等因素，不孕症的发生率有上升趋势。

不孕症的发病原因复杂，常见因素有输卵管阻塞、排卵障碍、受精着床障碍等。虽然本病的治愈率随着辅助生殖技术的发展得到提高，但仍有一些经专科治疗2年以上仍未孕的难治性患者。此类患者多患有严重的子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、卵巢早衰及辅助生殖技术反复失败。

中医学认为，不孕症与肝、脾、肾三脏功能紊乱关系密切，尤以肾脏为主。肾主生殖、藏精系胞，为冲任之本，主导月经的产生与孕育。卵子即是先天之精的一种，卵泡的生长发育与月经周期及生育直接相关。如先天禀赋不足或后天纵欲伤肾，肾虚精亏，胞脉失养，卵泡不能正常生长发育，则不能摄精成孕。另外脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃转输的水谷精微化为营血而充养肾精。同时也通过经络输注胞宫，为生殖提供能源和动力，因此脾对正常生殖也起重要作用。齐教授在治疗各种原因的不孕症时非常重视调补脾肾，如以健脾补肾法治疗多囊卵巢综合征性不孕［2］、输卵管阻塞性不孕［3］、排卵障碍性不孕［4］、体外受精-胚胎移植失败［5-7］及一些难治型不孕症［8］，均取得了良好的效果。

2．2辨证论治，量体用药本例患者有先天子宫畸形(子宫纵膈)，14岁初潮，与现代少女平均初潮年龄12岁相比偏晚;有月经稀发病史，曾妊娠一次，以发生自然流产告终，后一直不孕。西医诊断为继发性不孕、子宫畸形(纵膈子宫)，流产和继发不孕原因与排卵障碍、子宫畸形有关。

齐教授认为，该患者存在先天禀赋不足，肾气亏虚，冲任不能通盛满盈，表现出月经稀发;肾气亏虚，不能固摄冲任，则胎元不固而自然流产;肾气虚，命门火衰，宫寒不易摄精成孕，故继发不孕。患者又多次接受宫腔镜检查及子宫纵膈手术，损伤正气，也加重了肾气亏损，导致继发月经过少。结合患者平素畏寒、四肢欠温、头晕乏力、性欲低下及舌淡苔白、脉细等表现，脉证互参，辨证为脾肾两虚型不孕，以健脾补肾，佐以养血活血、通调胞络为治。因时至冬令，故采用膏方形式给药。方中用生晒参、黄芪、党参、白术、茯苓、山药益气健脾，脾气旺而气血充足，冲任脉盛，血海满盈，则肾精得以资养，所谓补脾益肾、补后天以养先天;菟丝子填补肾精，善补肾中阴阳;巴戟天、肉苁蓉、淫羊藿、仙茅、鹿角片温肾助阳益肾气;鳖甲、枸杞子、黄精滋补肾阴养肾精;阿胶、白芍、当归、龙眼肉等补血养阴。

齐教授针对患者的疾病性质，根据辨证论治，重在健脾补肾，而非一味纯补峻补，同时注重体质差异、量体用药。在健脾补肾的同时，兼顾使用一些理气、活血药，如陈皮、川芎、九香虫、皂角刺等，使补而不滞;配合使用路路通、丝瓜络，以化痰通络，使气血运行输布更加流畅;合以天冬、麦冬、玉竹、黄精以养阴，佐制大量温补药的燥性;参以酸枣仁、远志以安神。

全方用药，以健脾补肾为主，综合调理。俾使肾旺脾健，先天后天相互资生，阴阳协调，气血旺盛，冲任脉盛，濡养胞宫。卵泡得滋养则生长发育，子宫内膜得滋养则正常生长、月事以时下。患者服药后，畏寒、乏力等症缓解，月经周期及经量恢复正常。氤氲之时，阴阳和，摄精成孕，故而有子。现代药理研究表明，补肾法可能通过对性腺轴、性激素效应器官的多水平、多靶点作用，调节垂体、卵巢功能，改善子宫内膜生长及宫腔微环境，有利于排卵受孕。

3结语

膏方不同于传统的中药汤剂处方，其立法严谨、针对性强、用药多，组方是其中的难点。方从法出，法随证立。膏方药味重多，属于大方范畴，且服药时间长，不易调整，所以辨证识体便是膏方的关键一步。齐教授运用膏方成功治疗本案，体现出其扎实的基础理论和丰富的临床经验。首先在于辨证准确，遣方用药时注重对君臣佐使配伍原则及药性、用量的精准把握。本案难治性不孕患者经治疗后得以成功受孕、正常产子，充分显现出膏方的非凡效果和齐师的高超医术。

另外与其他妇科疾病相比，膏方治疗不孕症更加难以把握。因为膏方中通常含有许多活血理气药，如果患者在服药期间受孕，很容易引起出血而导致流产。所以，我们需要从医案中仔细揣摩名家的用药经验，精准把握药物的运用时机和合理配伍，以不断提高医疗水平。

参考文献:

［1］谢幸，苟文丽．妇产科学［M］．北京:人民卫生出版社，2014:369．
［2］宋丽娜，齐聪．齐聪治疗多囊卵巢综合征不孕症经验［J］．辽宁中医杂志，2013，40(6):1091-1092．
［3］申萌萌，齐聪．齐聪辨治输卵管阻塞性不孕症经验［J］．上海中医药杂志，2012，46(6):12-13．
［4］蒋亦，杨红，齐聪．齐聪治疗排卵障碍性不孕症经验［J］．上海中医药杂志，2012，46(6):12-13．
［5］李晶，齐聪，匡延平，补肾健脾法对高龄冷冻胚胎反复移植失败患者胚胎质量的影响［J］．中华中医药学刊，2014，32(7):1606-1608．
［6］沈明洁，齐聪，匡延平，等，补肾健脾法治疗体外受精-胚胎移植中卵巢低反应临床研究［J］．上海中医药杂志，2014，48(3):57-594．
［7］于沙，张勤花，齐聪．齐聪教授采用预培其损治则干预胚胎反复移植失败的经验［J］．四川中医，2013，31(6):1-2．
［8］李久现，于沙，齐聪．齐聪治疗难治性不孕症经验［J］．中医杂志，2011，52(4):342-343．

作者：陈华常卓琳顾明君朱立菁齐聪