夏桂成诊治多囊卵巢综合征合并不孕症经验

夏桂成(1931—)，男，著名中医妇科学家，主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，国医大师，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医妇科医疗工作60年，倡导“月经周期节律调节法”及调节“心-肾-子宫轴”治疗不孕症、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、子宫内膜异位症及各种妇科疑难杂症。

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种以排卵障碍、高雄激素、卵巢多囊样改变等为特征的，与内分泌、代谢及遗传等多种因素相关联的疾病，是育龄期女性常见的内分泌疾病之一，发病率高达18%［1］。PCOS患者的内分泌代谢失调最终会导致其卵泡发育障碍和生殖功能异常。本病可归属于中医学“月经后期”“闭经”“月经过少”“癥瘕”“不孕”等范畴。南京中医药大学夏桂成教授倡导调节“心-肾-子宫轴”［2］，燮理阴阳，调整女性生殖节律治疗PCOS合并不孕有丰富的经验，现介绍如下。

1发病特点

1.1发病基础———肾阴偏虚、癸水不足夏老师认为，PCOS最根本的发病基础为肾阴虚，癸水不足甚至衰少。肾阴类似水样物质，是月经的物质基础，也是推动月经周期演变的重要物质基础。癸水类似于雌激素，阴分不足则导致津液亏少，精血不足，冲任失于充养，血海(子宫内膜)不能按时满盈，可致PCOS月经后期，或无以化为经血，可致闭经。临床亦可见少量肾阳虚的病例，但总体而言，以肾阴虚为主。

肾阴充盛是卵子发育成熟的物质基础。夏老师指出，阴不足则津液亏少、阴不足则精不熟，提示PCOS不孕的核心是“精卵”不熟，血、阴、精不足。肾精亏虚致使PCOS患者长期停留在经后期，难以重阴转阳，故难以有成熟卵子发育排出。《傅青主女科》曰:“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物。”肾阴(精)不足，癸水不充，则不能滋养精(卵)、荣养子宫内膜，胎孕难成，优势卵泡难以长大成熟。

1.2脏腑失调———心肝气郁、心肾失济因PCOS不孕患者长期肥胖、多毛、闭经、不孕或流产等，承受着一定的心理压力与社会压力，夏老师认为，其常伴有心肝气郁、神魂失于安宁。不孕患者精神长期处于高度紧张状态，若再合并失眠多梦，导致神魂失于安宁。心藏神，主血脉，与肾同属少阴，有脉络互联，并与子宫相接。心火偏亢不能下交于肾，心肾不交，子宫失于藏泻，也是引起PCOS不孕的机理，故夏老师特别强调滋养心阴，清心火安神，甚至镇静安神。

1.3寒热失调———上热下寒PCOS不孕患者常表现出心肝火旺、脾肾阳虚的上下寒热失调症状。上热(心肝火旺)可见患者毛发粗长、皮肤粗糙、面部痤疮、失眠、烦躁等症状。心肝气郁易化火，灼伤肾阴，使肾中阴阳失衡，致使难以受孕。下寒则见患者兼有脾肾阳虚等症状，临床可见小腹凉、腰酸怕冷、大便稀溏等。所以夏老师认为，临床一方面要清解心肝郁火，另一方面要温运后天、协助中阳以补先天。

1.4病理产物———阴虚及阳，痰湿壅塞PCOS患者病程较长，长期停留在经后期，无法排卵，肾阴虚日久，势必及阳，阳不足，夹有痰湿脂肪，所谓阴虚日久，阴损及阳。一方面，阳虚导致痰湿脂肪堆积，不能转化排泄，阻滞于冲任、胞宫，可致月经后期、闭经、肥胖。痰浊蕴阻于胞脉胞络，积而不去，形成癥瘕，类似卵巢的多囊样改变及增大，包膜增厚，阻碍卵子顺利排出。另一方面，痰浊积聚，脂膜壅塞，形成形体肥胖尤其是腰腹脂肪的堆积，影响胞宫胞络气血流畅，引起PCOS的一系列糖脂代谢异常。有研究支持“肥人多痰湿”理论，并阐明了痰湿体质是胰岛素抵抗及代谢紊乱发生的病理基础［3］。

2PCOS合并不孕的调治

2.1经后期———着眼癸水、血海，重视“心”“静”PCOS患者平素阳盛(如睾酮偏高)伤阴，恢复经后期的阴分尤其重要，要用“动静观”指导滋阴补肾，促进卵泡发育［4］。针对PCOS经后期偏长，长期停留在经后期不能转阳的特点，夏老师将经后期细分为经后初期、经后中期、经后末期3个时期，3期分治符合阴长赖阳奇数变化。经后期是滋养肾阴癸水奠基的阶段，夏老师认为，这是子宫孕育所需的“癸水”因素，肾阴癸水有滋养精卵、增殖“血海(子宫内膜)”、润泽生殖道的作用，必须不断的增长，以达到“重阴”的目的，促进周期演变。正如《石室秘录》所云:“肾水(包括癸水)亏者，子宫燥涸，禾苗无雨露之濡，亦或萎亏。”临床上夏老师特别关注女性经后期至排卵期的白带，提示女性体内是否有充足的水分(阴分)，胎孕形成的关键在于此期的肾精充盛、水分充足。精能生血，血能化精，精血同源而相互资生，共同促进孕卵发育，因此，在治疗过程中经后期主要是养血滋阴［4］，临证常以带下的分泌量来评估阴的增长水平而分期遣方用药。具体治法特点:经后初期，带下尚无，养血滋阴，方选归芍地黄汤;若阴虚较重，雌激素偏低，可取滋阴重剂二甲地黄汤;经后中期稍有带下，治以滋阴补肾、佐以助阳，方选滋肾生肝饮;经后末期白带增多，但尚未出现锦丝状白带，应滋阴助阳、阴阳并重，方选补天种玉丹。经后期夏老师非常重视“心”的特点和“静”的动态平衡，提出治病先治人，治人先治心，调心病自半，心不静则肾不实，心不静则阴不足;“心为君主之官”，强调心在经后期治疗中的统领作用。肾阴癸水属阴，静方能生水(阴分)，若PCOS不孕女性在治疗期间精神紧张、焦虑、忧郁、烦躁、失眠，不能心平气和地配合治疗，将严重干扰“心-肾-子宫轴”的功能，影响肾水的滋长。选方时常合用越鞠丸、钩藤汤、清心滋肾汤、二齿安神汤、清心莲子饮、茯苓补心汤等，加入合欢皮、炒酸枣仁、钩藤、莲子心、黄连等宁心安神、清心火甚至镇静安神之品，并劝导患者保证充足的睡眠，以促进阴分的恢复滋长，符合天人合一的昼夜节律。经后期的“静”也不是一味地滋养肾阴，需加入炙龟甲、炙鳖甲、牛膝等阴动之品及少量续断、杜仲、鹿血晶鼓舞推动，保持阴长阳消的动态平衡，推动月经周期的演变。

2.2经间排卵期———着眼“精卵”，重视促排卵PCOS不孕的主要病因是排卵障碍，因此经间排卵期是治疗PCOS不孕的关键时期。此期重阴转阳，以出现锦丝状带下为标志，治宜补肾活血通络，重在促新。夏老师常选用补肾促排卵汤，处方:酒当归10g、赤芍10g、白芍10g、熟地黄10g、牡丹皮10g、山药10g、续断10g、茯苓10g、菟丝子10g、鹿角10g、山萸肉9g、五灵脂12g、红花6g。研究显示，补肾促排卵汤联合枸橼酸氯米芬治疗PCOS所致不孕症，能够提高卵泡质量，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜形态，从而提高妊娠率，减少流产率，改善妊娠结局［5］。补肾促排卵变法有健脾补肾促排卵、温阳化痰促排卵、清热利湿促排卵等。夏老师认为，经间排卵期锦丝带下的量和持续天数直接关系到卵泡发育的质量，其治疗核心也重在增加经间排卵期锦丝带下，常加入炙鳖甲补阴流动之品以阴中求阳，同时配合广木香、砂仁等防止滋腻碍胃。

2.3经前期———着眼“温度”，蠲化痰湿，改善卵巢多囊样病变《中医饮食营养学》

经前期是体现支持妊娠重要因素———“温度”因素的重要时期，夏老师把经前期分成经前前半期和经前后半期，这两个时期以基础体温高温相持续时间做划分，符合阳长赖阴偶数变化。经前期最大的生理特点是阳长阴消，是阳长运动的重要时刻。经前前半期治以补肾助阳，维持阴长，方选毓麟珠;经前后半期补肾助阳，养血理气疏肝，方选毓麟珠合越鞠丸。PCOS患者阳常不足，不能温化痰湿，造成痰湿积聚，脂膜壅塞。研究发现，PCOS的肥胖表现为男性特征性的脂肪分布，即向心性肥胖、内脏脂肪沉积、腰/臀比例增加［6］。如果此期能维持良好的高温相即阳长，方能温化痰湿脂肪。常用药有紫石英、鹿角、鹿角霜、鹿血晶、巴戟天等，临床按肾阳虚的症状轻重不同选用。

2.4行经期———着眼“子宫”，因势利导，祛瘀生新，藏泻正常

经水内含肾阴癸水、脂膜、血液以及水湿等，此外还有肾阳之气、天癸中之阳水等物质，所有这些陈旧性物质必须在经期排出，以利于生新。此期应顺应此生理特点，促进经水排泄下行，常用经期方五味调经散。经期除了排泄经血，还排出大量水分，喜加入泽兰叶、茯苓、薏苡仁等除湿利水。同时该期是因势利导的时期，临床在经期常配合加入丝瓜络等通利输卵管，或红藤、马齿苋等消除子宫内膜炎症;或生山楂、肉桂等活血化瘀消癥;或延胡索、天山雪莲、全蝎等改善痛经等辨病的治法。经水得温则行，病理产物顺势排出，经期药物以温为主，嘱患者经期务必注意保暖，顺应子宫正常的藏泻功能。

3典型病例

患者，女，35岁，2015年3月27日初诊。主诉:月经后期10余年，药物流产后未避孕而不孕5年。患者月经后期，1～6个月一行，经期7天，量中，色红，痛经时作。形体肥胖，B超提示双侧多囊卵巢，性激素提示:促黄体生成素(LH)/促卵泡成熟激素(FSH)＞2，平素血压偏高。末次月经2015年3月16日，就诊时正值经周第12天，未见明显绵丝带下，无腹痛腰酸，纳谷尚可，夜寐梦多，二便调，舌红、苔薄腻，脉细弦。诊断:PCOS伴不孕，证属肾虚、心肝气郁、夹有痰浊。按经后中期论治，方取滋肾生肝饮合钩藤汤、四妙丸加减。处方:丹参10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓10g，茯神10g，续断10g，菟丝子10g，荆芥6g，钩藤10g(后下)，合欢皮10g，怀牛膝10g，炒黄柏6g，炒酸枣仁10g。12剂，水煎服，每日1剂。

2015年4月13日二诊:患者服药后白带夹血丝，基础体温单相，夜寐仍欠安，梦多。着重清心安神，微促排卵方取钩藤汤合补天种玉丹。处方:当归炭10g，赤芍10g，白芍10g，山萸肉9g，茯苓10g，续断10g，菟丝子10g，杜仲10g，鹿角霜10g，五灵脂10g，钩藤10g，莲子心5g，合欢皮10g，紫贝齿10g(先煎)，六一散10g(包煎)。12剂，水煎服，每日1剂。

2015年4月27日三诊:药后4月24日月经来潮，周期仅推后8天，小腹不适，大便稀溏，仍夜寐多梦，易失眠。经后期转以健脾清心入手，处方:党参15g，麸炒白术10g，木香9g，茯苓10g，茯神10g，炒白扁豆10g，莲肉10g，白芍10g，山萸肉9g，续断10g，菟丝子10g，钩藤10g，莲子心5g，合欢皮10g，黄芪15g。12剂，水煎服，每日1剂。

2015年5月15日四诊:经周第22天，基础体温单相波动，患者失眠头昏，从经后中末期论治，方取补天种玉丹加减，处方:丹参10g，赤芍10g，白芍10g，山药10g，山萸肉9g，莲子心5g，茯苓10g，续断10g，菟丝子10g，杜仲10g，鹿角10g，五灵脂10g，荆芥6g，钩藤10g(后下)，六一散10g(包煎)。10剂，水煎服，每日1剂。后患者月经5月19日来潮，未有推后。

如此按周期序贯调治半年，患者月经周期规律，排卵时有绵丝带下，2016年2月18日就诊时测尿人绒毛膜促性腺激素(+)，后孕期出现妊娠高血压症，一直保胎至妊娠4个月，孕期平稳，于2016年9月23日顺利生产一健康男婴。

按语:此例患者是典型的PCOS合并不孕。初诊时辨证为肾阴偏虚，阴虚则精血不足，津液亏少，以致月经后期;心肝气郁，夹有痰浊，则见失眠多梦，形体肥胖。月经周期第12天分期定为经后中期，选用滋肾生肝饮合钩藤汤清心肝郁火，重视癸水、血海的增长，同时在滋阴养血的基础上加用钩藤、莲子心、合欢皮等确保“心”的安定和“静”的动态平衡。二诊时，患者基础体温未升，但白带夹血丝，判断即将进入经间排卵期，选用补天种玉丹助基础体温上升，微促“精卵”排出，但此时仍要帮助患者祛除心肝郁火，投以钩藤汤，并去丹参，改用当归炭活血止血。接着在经期顺应“子宫”泻的功能引经水下行。三诊时在经后期注意到患者脾胃虚弱的情况，不再滋阴，转以健脾清心入手，选用参苓白术散合钩藤汤。四诊时患者体温虽未升，但已开始着重维持“温度”，加入杜仲、鹿角等温肾阳药，同时加入五灵脂、荆芥促升促动之品，促进氤氲状气血活动排出“精卵”，以求顺而施之以成孕。整个治疗过程兼顾妊娠5大因素———癸水、血海、精卵、温度、子宫，并结合PCOS的病理特点，选方用药因时制宜，辨治精准，故疗效确切。

来源：中医杂志作者：范欢欢谈勇任青玲