舌诊在不孕症诊治中的运用体会

不孕症为临床常见病症，总结其临床特点常见两种情况：一是原因不明，无明显症状；二是病情过于复杂，自诉症状过多，给辨证带来一定的难度。如杨云峰《临证验舌法》云：“妇人幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，可惟有舌可验”[1]，曹炳章亦于《辨舌指南》：“辨舌较诊脉为确。因脉夹皮内，而舌则亲切显露，且脉随寒热变化，真假无定，而苔色则不乱丝毫”。考虑舌象在四诊中受外界的影响较小，笔者临床中不孕症诊治从舌诊入手，每能切中要害，疗效甚佳。

舌诊是望诊中重要内容，是中医诊法的一大特色。望舌包括望舌质和舌苔两部分。章虚谷云：“观舌质可验其证之阴阳虚实，审苔垢即知其邪之寒热浅深”。不孕症分虚实两端，虚者肝肾不足、气血虚弱，实者气滞血瘀、痰湿内阻。在临床上通过对不孕症患者舌象的观察，可以很好地帮助判别脏腑的虚实，邪气的性质，从而指导临床谴方用药。以下笔者就在临床通过辨识舌象治疗不孕症的经验作一总结。

辨舌

1.舌淡胖此舌象在不孕症中最为常见，常伴舌边齿痕，属脾肾阳虚，多见于卵巢功能低下、黄体功能不足或多囊卵巢综合征。因脾肾阳虚，阴寒内盛，胞宫失煦而不能摄精成孕。治疗以温补脾肾为主，尤当重视经间期及经后期的用药。常用方为温胞饮、毓麟珠、二仙汤、寿胎丸等，常用药如淫羊藿、巴戟天、菟丝子、补骨胎、紫石英、鹿角霜、党参、黄芪等。

2.舌体瘦小瘦舌总由血少、精亏，不能充盈舌体，舌失濡养所致。不孕症患者亦常见此舌，多属先天不足、体质虚弱，或阴血不足或精亏血少，致冲任失滋，不能摄精成孕。治以补养肝肾，滋补阴血，常用方养精种玉汤、左归丸、归芍地黄汤等，并辅以血肉有情之品，所谓“精不足者，补之以味”。常用药如熟地黄、山茱萸、女贞子、当归、白芍、菟丝子、枸杞子、何首乌、桑寄生、阿胶、龟版胶等。尤应重视经后调治，以促使阴血之恢复。但需注意此型阴精形质已少，治疗宜缓图，不可急功近利，对经闭或经少者切不可大行通散活血之品。

3.舌黯《说文解字》云：“黯，深黑也，从黑义。暗，无光也，明之反也，从光”。黯舌的特征是黯滞而无润泽之光，与血瘀之紫暗不同。此舌在不孕症患者中颇为常见，因肾主水，其色黑，《望诊遵经》云：“光明者，神气之著；润泽者，精血之充”[2]，故黯舌示患者肾气不足、精血不充。临床治疗以补肾益精血为主，兼以活血，方用归肾丸加减，常用药如熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、当归、杜仲、怀牛膝、菟丝子、丹参、茺蔚子、鸡血藤等。另外需注意结合脉诊，若沉弱说明肾中阳气虚衰，应增温阳益肾之品，如仙茅、淫羊藿、紫石英、肉桂；若脉细数或脉虽不数、舌质亦不红，但舌下系带及牙龈呈鲜红者，为热象，需加牡丹皮、地骨皮、赤芍。

4.舌紫或瘀斑此舌象是血瘀证的典型舌象，与黯舌不同。黯舌是气血运行无力，因虚而致郁滞。紫舌或瘀斑舌则主瘀血证，此类不孕症患者常患有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、输卵管不通等。因瘀血内停，冲任受阻，胞脉瘀滞，不能摄精成孕。治疗以活血化瘀为主，常用方桃红四物汤、少腹逐瘀汤。常用药如当归、川芎、赤芍、桃仁、红花、丹参、三七、乳香、没药等，根据引起血瘀的原因而加减，或行气或补气或温阳或清热或祛湿。尤其重视经期和排卵期的用药，经期血室正开，可以通过活血化瘀，荡涤胞宫胞络之宿瘀；排卵期正值阴阳转化，用活血化瘀法可使胞络气血流通，促进阴阳顺利转化。排卵期需辅以补肾温阳之品。

辨苔

1.苔腻腻苔是痰湿内停的重要指征，多由脾虚不运，水湿不化所致。湿浊下注，阻滞胞宫胞脉，不能摄精成孕，是不孕症的常见原因。多囊卵巢综合征、慢性盆腔炎、宫颈炎、输卵管炎等患者常见此苔。一般黄腻苔为湿热，白腻苔为寒湿。白腻苔多从运脾除湿论治，常用方二陈汤、苍附导痰汤、完带汤，具体应用当结合辨病，若为多囊卵巢综合征者，因其属顽痰裹巢，痰瘀互结，当选苍附导痰汤合三子养亲再加桂枝茯苓丸为宜；若为慢性妇科炎症，以完带汤运脾升阳化湿为佳；若为卵巢早衰，则不宜用半夏、莱菔子等燥烈之品，应选清轻芳化之品如佩兰、扁豆花、川朴花。黄腻苔应从清热利湿论治，常用方四妙散、八正散、红藤败酱苡仁汤，常用药如黄柏、车前子、薏苡仁、苍术、瞿麦、萹蓄、红藤、败酱草等。需注意下焦湿热易致瘀滞，适当配以活血药可以提高疗效。

2.苔剥舌苔系由胃气而生，舌苔剥落为胃中气阴不足或胃气受他脏亏虚的影响。根据剥落的部位可以辨别何脏的气阴不足。在不孕症中见到苔剥，一般说明肾阴不足，在选用甘寒滋肾液之女贞子、天冬、熟地黄，同时再佐养肺阴之沙参，此即取“金生水”之理，此外，选用甘淡养脾药亦为重要，如太子参、山药、鸡内金、砂仁，一是取补后天促先天之意；二是防滋阴药腻膈碍胃。

舌下络脉

除了望舌质和舌苔外，当注意观察舌下络脉。若舌下络脉呈紫红色、绛紫色、甚至紫黑舌，形体表现为两条纵行的大络脉增粗，周围幼小络脉分支增多，甚至呈串珠状等变化，都是瘀血的标志。有的患者舌质无明显变化，唯有舌下络脉有明显瘀暗或脉络增粗，西医检查常发现患者有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿。此时，活血化瘀药需贯穿始终。

验案举隅

患者某，30岁，已婚。2014年3月28日初诊。主诉：不孕8年，伴月经量少十年。自述于10年前分娩后出现月经量减少一半，未避孕而不孕8年。近一年来经量继减，经行二日即净，经色黯黑，夹有血块，无痛经，经前无明显不适，周期正常。末次月经为2014年3月13日。平日寐可，二便正常。舌质黯苔黄腻，舌下络脉瘀暗，脉沉。妇检：左侧阴道壁上一绿豆大小囊肿，透明。宫颈：轻-中度糜烂，见多个小纳囊。宫体：前位，中等大小，无压痛，双侧附件（-）。性激素六项检查正常，B超示右侧附件区可见两个囊性包肿，大小（3.2×3.1）cm2，（2.4×1.5）cm2。经西医诊治无效而转诊。中医诊断：月经量少；不孕症。辨证：肾虚血瘀。时值经间期，治以温肾填精，活血化瘀，佐以清化利湿。处方：紫石英、鸡血藤各30g，菟丝子20g，枸杞子、泽泻、丹参各15g，肉苁蓉、当归各12g、淫羊藿、莪术、柴胡、赤芍、白芍、泽兰、瞿麦各10g，通草、川芎各9g，仙茅8g，肉桂6g。6剂，每日1剂，水煎服。

二诊：2014年4月4日，值经前期，舌脉如前。以原方加入红藤18g，车前子20g，巴戟天12g，去仙茅，继服6剂。

三诊：2014年4月11日，今月经至，以理气活血、化瘀消癥为治法。处方：当归、赤芍、丹参、泽兰、川牛膝、王不留行各15g，桃仁、红花、路路通、莪术各10g，鸡血藤30g，川芎9g，肉桂6g，熟地黄12g。4剂，水煎服。

四诊：2014年4月14日，药后经量增多，经色转红，夹血块，舌脉如前。因经将净，故以补肾填精，补血活血为治。处方：菟丝子20g，肉苁蓉12g，鸡血藤30g，当归、制首乌、枸杞子、丹参、红藤各15g，白芍、赤芍、巴戟天、泽兰各10g，川芎、柴胡各9g，甘草6g。6剂，水煎服。

五诊：2014年4月21日，未见白带增多，觉口干，舌脉如前，以上方加入车前子20g，淫羊藿12g，路路通10g，通草5g。继服6剂。

六诊：2014年4月27日，值经间期，故以温阳促排卵，活血化瘀为主，以3月28日方进行加减，鸡血藤、薏苡仁各30g，菟丝子、车前子各20g，红藤18g，当归、赤芍、丹参、枸杞子各15g，淫羊藿、巴戟天、香附、瞿麦各10g，川芎9g，柴胡、甘草各6g。6剂，水煎服。

七诊：2014年5月5日，今属经前期，故以上方加入木通9g，泽兰12g，以达活血利水通经的功效。6剂，水煎服。

八诊：2014年5月16日，月经过期5d，自测已孕，舌象如前，脉沉细滑。故拟泰山磐石散加减为主进行治疗，以达补肾养血、固冲安胎之效。处方：川断、桑寄生、党参各15g，菟丝子20g，杜仲、白芍、白术、生地黄、熟地黄各12g，当归10g，黄芩9g，砂仁（后下）、甘草各6g。随防于2015年1月顺产一女婴，母女平安。按：患者月经量少继发于分娩之后，盖因产伤动肾精，胞脉瘀滞，肾虚血瘀互为因果，故经量减少日趋严重。因肾虚血瘀，冲任不足且阻滞不通，故不能妊子。瘀久化热，湿热瘀结为癥，故见附件、阴道壁及宫颈囊肿。脉沉示肾中阳气不振；舌黯为肾气不足，精血亏损；舌下络脉瘀暗为瘀血内阻；苔黄腻为湿热之征。故以温肾填精、活血化瘀为主，兼以清化湿热。以菟丝子、枸杞子、何首乌、肉苁蓉补肾填精；巴戟天、淫羊藿、仙茅温振肾阳；以当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、桃仁、红花养血活血；用红藤、瞿麦、车前子、木通清利下焦湿热兼通利血脉。并配以理气疏肝之柴胡、温通血脉之肉桂，取气行则血行，血得温则行之意。诸药合用，使肾中精血得以充养，肾中阳气得以振奋，湿热瘀滞得以消散。治疗中又密切根据月经周期的不同时期，适时调整用药。经后期侧重填精养血，经间期侧重温肾通脉，经前期侧重温肾理气活血，月经期则以活血化瘀为治。辨证准确，守法守方，缓缓调治，终使8年不孕在2个月内得愈。

参考文献

[1]杨支峰.中国医学大成12·临证验舌法.上海:上海科学技术出版社,1990:2
[2]汪广庵.中国医学大成12·望诊遵经.上海:上海科学技术出版社,1990:28

作者：朱红梅赖鹏华洪燕珠