陈敏治围绝经期情绪障碍经验

•围绝经期情绪障碍常因肝肾亏损，肝气不疏，阴血暗耗，虚火扰神而发病。病机以津伤虚热、气机不畅为标，肾虚肝郁、心神失养为本。

•针刺、艾灸等外治法对于围绝经期情绪障碍的治疗有一定疗效，中药内服与外治法联合应用，操作方便、改善症状更快，且患者易于接受。

北京中医药“薪火传承3+3工程”基层老中医传承工作室建设专家陈敏，从事中医临床工作58年，对妇科经、带、胎、产相关疾病均有完整的理论认识与实践经验，临证治疗不孕不育、习惯性流产、功能失调性子宫出血、绝经前后诸症及妇人心身疾病等有良好疗效。现将其治疗妇人围绝经期情绪障碍的临床经验总结如下。

因机证治

围绝经期情绪障碍是指女性在自然绝经前后发生的以焦虑和抑郁为主要特征的非特异性心理综合征，可归属于中医学经断前后诸证、脏躁、郁证、百合病等范畴，主要症状为烦躁、易怒、焦虑等，常表现为心情抑郁，焦躁不安，情绪不宁，心烦易怒，兴趣减退，社交能力减退，甚至向隅而泣、悲观厌世，还常伴随胸胁胀痛或咽中如有物阻，失眠健忘，躯体疼痛等各种复杂症状。

陈敏认为，该病以情志不舒、气机郁滞为主要病因，病机以津伤虚热、气机不畅为标，肾虚肝郁、心神失养为本。

陈敏治疗该病注重气血辨证，在治疗上首先辨明气血，虚则补之，实则泻之，以益气养血、行气活血为该病基本治则。

根据乙癸同源理论，肾属水，水能生木，肝肾有相互滋养的关系。肝肾同属下焦，肝藏血，肝血可以转化为肾精，肾精又可以滋养肝血，精血同盛同衰。本病常因肝肾亏损，肝气不疏，阴血暗耗，虚火扰神而发病。冲为血海，能调节十二经的气血，任为阴脉之海，对人身的阴经有调节作用。天癸对人体生长、发育、生殖、衰老的影响，也主要是通过冲任二脉发挥作用。因此，针对围绝经期妇人肾气不足、冲任亏虚、血海不足的病理状态，滋补肝肾、调理冲任为重要治则。

陈敏根据对本病病因病机和生理病理状态的认识，针对围绝经期情绪障碍制定“清、疏、补、养”四大治法，具体为：清法为清虚热、润阴津；疏法为疏气机、和少阳；补法为补气血、健脾胃；养法为养心神、定五志。

独特经验

经方与时方并用

陈敏在本病治疗中，根据主体证型的特点，灵活运用经方与时方。津伤虚热是本病最明显的标证，常用百合类方、黄连阿胶汤、栀子豉汤、二至丸治疗。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》曰：“百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。”其中关于百合病的描述，和本病高度相符，病机为津亏有热，应用百合地黄汤、百合知母汤、瓜蒌牡蛎散等养阴清热、滋补津血。如果郁热心烦明显，加用栀子豉汤清烦热。二至丸也可起到滋阴液、养阴津的作用，现代研究显示二至丸具有一定的抗焦虑、抗抑郁及补充雌性激素的作用。

肝气郁结、气机不畅当疏肝调气，逍遥散、柴胡疏肝散、小柴胡汤、柴胡龙骨牡蛎汤、四逆散均为常用方剂。如少阳、阳明合病，胸胁苦满，心烦喜呕，大便秘结，脉弦有力者选用大柴胡汤。有肝郁化火，潮热颧红，少腹胀痛，经行乳胀等化火征象者，可用丹栀逍遥散。诸方皆以柴胡为主药。《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气，推陈致新”。柴胡味辛主升发，归肝、胆经，善疏肝利胆、理气解郁、畅达阳郁。用柴胡剂治疗围绝经期情绪障碍可谓切中病机。

肾气不足为病机之本，补养之法为正治。陈敏依据肝肾同源、脾胃为后天之本及气血辨证理论，临证治疗该病常用四君子汤、四物汤、八珍汤、当归补血汤、六味地黄丸、香砂六君子汤、十全大补汤、人参养荣汤等治疗。阳气不足者还可以用桂附地黄丸、附子理中丸、温经汤等随证加减。思虑过重，劳伤心脾，失眠心烦者可加用归脾汤。

无论虚热上扰还是心神失养或肝肾阴虚，均可表现为情绪不稳、紧张焦虑、容易激惹、心烦失眠、心悸不安等。陈敏一般用炙甘草汤、桂枝龙骨牡蛎汤、酸枣仁汤、甘麦大枣汤等，以补心气、养心血、安心神。运用桂枝剂温通心阳、平冲降逆，兼用龙骨、牡蛎、龟板、鳖甲等鳞介类药物，对于神志的恢复效果甚佳。

痰气交阻于咽喉者，咽中如有物阻，咯吐不出、吞咽不下，胸胁满闷，苔白腻，脉弦缓或弦滑者，加用半夏厚朴汤，以行气散结，降逆化痰。

擅用药对药串

陈敏临证处方药物配伍精当，常用施今墨对药与小方组合，或汤剂与成药交替应用，有众多固定药对、药串、合方，补而不滞、攻而不峻，药味平和。

陈敏在施今墨常用对药的基础上，选取适合妇科围绝经期应用的药对或药串，其中既有经典方用药，也有作用相近药物相须使用，起到增强药效作用，具有临床实用价值。最常用的主要有女科调气组合柴胡、香附、郁金，枳实、青皮、陈皮；养阴组合女贞子、旱莲草，百合、知母、生地黄；益气健脾养血组合黄芪、当归，茯苓、白术、仙鹤草；清热组合黄芩、黄连、黄柏；安神定志组合茯神、远志、酸枣仁，龙骨、牡蛎、龟板，石菖蒲、磁石、生龙齿；活血化瘀组合当归、川芎、赤芍，桃仁、红花、丹皮；凉血活血利水组合丹参、茺蔚子、益母草；补肝肾壮腰膝组合杜仲、川断、牛膝、桑寄生；养胃气组合生炒麦芽、炒糯稻芽、炒内金、炒山楂、炒神曲等。

组方注重顾护胃气和药性平衡

注重疏散与滋养相结合，避免行气药物久用导致破气化燥；清热与安神药物合用，既能清虚热除烦，还能安神定志助眠。同时陈敏还注重顾护胃气，较少应用苦寒药物，同时加入两三味养胃消食的焦三仙之属，则药物更易为脾胃接受，临床上很少有人出现因为药喝不下去而中断治疗的情况。同时活用曲类药物，如神曲、建曲、半夏曲等，既可健脾和胃消食，又可解郁除烦、畅快情志。

注重心理疏导及外治法应用

陈敏在临床注重四诊合参，尤重问诊，同时加以言语疏导、情志调摄，将药物治疗与心理疏导、情志调摄紧密结合。鼓励患者正确认识该生理阶段特点，树立积极心态，改变患者的关注点，逐渐改善其不良情绪，把精力转移到愉快积极的事物上，鼓励患者多接触大自然，多参加集体活动，与人愉悦沟通，鼓励其建立社会支持和家庭支持。心理疏导在治疗中具有重要作用，通过心理治疗，能使患者认识到自己的不合理信念及负性认知，进而更深层次地改变患者负性认知结构，提高患者治疗依从性、心理弹性和适应调摄能力。

现代研究表明，通过针刺、艾灸、中药贴敷、耳穴、皮内针等疗法能起到改善该病症状和提升雌激素水平等作用。陈敏在本病治疗中，发现针刺、艾灸等外治法也有一定疗效，中药内服与外治法联合应用，操作方便、改善症状更快，且患者易于接受。常用的穴位主要在手足厥阴经穴、手少阴心经、足太阴脾经等，如神门、内关、太冲、公孙、三阴交、血海、巨阙等。（于文俊 中国中医药科技发展中心）