中医妇科 居经是病理性“避年”为时限性

在中医妇科学教材上，对几种异于正常月经的特殊月经，往往一带而过，如“居经”和“避年”。所谓“三月一来，谓之居经”；“一年一行的，叫避年”。对此，笔者不揣浅陋，提出异议，以就正于同道。

让我们翻开自新中国成立后，全国统编教材《中医妇科学》对“居经”“避年”等的论述。《中医妇科学》2版教材（成都中医学院主编，上海科学技术出版社1964年出版）和3版教材（湖北中医学院主编，上海人民出版社1974年出版）都认为“这些都是生理上的个别现象，不是病证”；4版教材（湖北中医学院主编，上海科学技术出版社1980年出版）则认为“这些都是生理上的个别现象，如在临床上不伴有明显的症状者，一般不作疾病论治”；而5版教材（罗元恺主编，上海科学技术出版社1986年出版）则认为“这些个别的特殊月经现象，应进行妇科检查，若无明显异常，一般可不视为病理现象”；6版教材（马宝璋主编，上海科学技术出版社1997年出版）则认为“根据居经、避年的最早记载，即晋·王叔和著《脉经》所述，避年、居经应属病态。后世《诸病源候论》《本草纲目》等也认为是病态或异常。只有《医宗金鉴》将居经、避年列为月经之常，似不切实际”；21世纪教材（欧阳惠卿主编，人民卫生出版社2002年2月出版）认为“在晋·王叔和著《脉经》中已有避年、居经、并月的记载。其后《诸病源候论》《本草纲目》等也有论及，均认为是月经的异常表现。而《医宗金鉴》则认为居经、避年为月经之常，在临床上，应以生育能力是否正常为主要依据，结合全身情况，判断其是否属于病态”；新世纪教材（张玉珍主编，中国中医药出版社2002年9月出版）认为是“个别的特殊生理现象，若无不适，不影响生育，或不作病论。若伴有发育不良，或影响生育者，则要及早诊治”。

综观历年《中医妇科学》教材中关于居经、避年的论述，或称其为生理上的个别现象，或介于生理、病理模棱两可之间。

居经是病理性

考“居经”一词，最早见于晋·王叔和所著《脉经》。于《脉经》卷九《平带下绝产无子亡血居经证第四》，王叔和有四处论及居经。如：“师曰：寸口脉微而涩，微则卫气不足，涩则血气无余。卫不足，其息短，其形燥；血不足，其形逆，荣卫俱虚，言语谬误。趺阳脉浮而涩，涩则胃气虚，虚则短气，咽燥而口苦，胃气涩则失液。少阴脉微而迟，微则无精，迟则阴中寒，涩则血不来，此为居经，三月一来。”又如：“师曰：脉微，血气俱虚，年少者，亡血也。乳子下利为可，不者，此为居经，三月一来。”再如：“问曰：妇人年五十所，一朝而清血，二三日不止。何以治之？师曰：此妇人前绝生，经水不下，今反清血，此为居经。”另外还有一条文则是居经与妊娠的区别。

细究王叔和所提出之居经，大致见之于阴精亏虚，胞宫虚寒，气虚血少之人，致冲任失养，血海不能按时满盈，而见积三月方满，月经乃下，而成三月一行。此外，便是见于七七之年者，由于肾气虚损，天癸已竭，冲任亏乏，而致月经紊乱。

从王氏对居经的论述，显见为病理性月经，只不过是同病异症罢了。又者居经之“居”字，居者，积蓄，囤积也。从而，则不难理解，王叔和之所以把三月一来之月经，称为居经，乃取“居”字有积蓄之义。所谓居经，则为积聚而成之月经。月事不以时下，而是积三月方能使血海一满，溢而为经，故名居经。

王叔和原义如此，那么，历代医家是如何认识的呢？隋·巢元方《诸病源候论》于月水不调候，详解云：“手太阳小肠之经，手少阴心之经，此二经为表里，主上为乳汁，下为月水。然则月水……血宜流，以时而下……又少阴脉涩，则血不来，此为居经，三月一来；又脉微，血气倶虚，年少者，亡血之脉也。乳子下利，为可。不尔者，此为居经；亦三月一来。”解释了几种不同原因引起的居经。又如宋·陈素庵《陈素庵妇科补解》曾言：“（居经）……其脉微而涩，微者，阳气虚；涩者，阴血少，妇人得之艰于子息，宜服当归补血汤。”陈氏不仅剖析了居经的脉症，而且补充了王氏理论，认为居经患者还会影响到生殖功能，“妇人得之艰于子息”。还提出治疗方药，可谓理、法、方、药俱全。另又如明·陈文昭道：“予谓居经，究属血少，若血充足，自然应期而至，所谓月事以时下也。合积至三月而后一来，其为血少无疑，次按之脉微而涩乎。”又如清·张山雷则认为：“居经与避年，虽为禀赋不同，然总缘体弱血少之故。”

以上各家之看法，与王氏原义基本一致，认为居经主要与体弱、阴虚、血少及禀赋不同有关。

在历代医家中，唯有清·吴谦《医宗金鉴·妇科心法要诀》认为：“女子月经一月一行，其常也。或先，或后，乃其病也。然亦有两月一行，谓之并月者；有三月一行，谓之居经者；有一年一行，谓之避年者；有一生不行而依然能孕育，谓之暗经者。此所禀之不同，而亦非病，不须治也。”吴谦等之说，前后亦矛盾，首先肯定一月一行，其常也。但在认为“居经、避年、暗经”而亦非病的同时，也不否认禀赋之异。后世把“三月一来之居经”认为是生理性，也许与吴氏之说不无有关。

“经者，贵乎如期”。正常的月经是指周期性、规律性的子宫出血，月月如期，经常不变。与月之盈亏相符，三旬一行，故名为“月经”“月水”“月信”。凡要称之为生理性的月经，至少应表现周期性和规律性。如果三月一来之居经为生理性，那么则应该是初潮开始，有规律地、周期性地三月一行。清代名医沈金鳌所著《妇科玉尺·月经》中：“经贵乎如期，若来时或前或后，或多或少，或月二三至，或数月一至，皆为不调。”

如果月经失去了其恒定的期、量、色、质，无周期性、规律性，则不应属生理性月经。正常月经一月一行，若二月一行也是正常月经，或三月一行也为生理性月经，甚至一年一行也属正常月经，则与月经的概念岂不相矛盾，岂不混淆月经的概念？同时也可能误导后学者，不仅让后学者莫衷一是，更严重的是贻误病情。

“避年”为时限性

“避年”亦出自《脉经》卷九《平带下绝产无子亡血居经证第四》：“师曰：有一妇人将一女子年十五所来诊，言女子年十四时经水自下，今经反断，其母言恐怖。师曰：言此女为是夫人亲女非耶？若亲女者，当相为说之。妇人因答言：自是女尔。师曰：所以问者无他，夫人年十四时，亦以经水下？所以断，此为避年，勿怪，后当自下。”《脉经》中之“避年”，当为初潮后经断一年者，可属生理性，但有其特殊的时间限定。故王叔和亦言“勿怪，后当自下”。此说与现代医学的观点相吻合，此时由于中枢系统对雌激素的正负反馈机制尚未成熟，有时即使卵泡发育成熟也不能排卵，故月经周期常不规律，往往在初潮后又停止数月或半年，甚至一年后再来月经，或来潮数月后月经周期才趋正常。经二至三年建立规律性周期性排卵后，月经逐渐正常。故切勿盲从，误把非初潮后一年的停经，错当为生理性，而贻误病情。

临床上亦有见患者每三至四个月一行的月经，但缺乏周期性、规律性。这类患者多数初潮较迟，而且多数继发闭经或伴有不孕等症。审其病性，多见脾肾两虚或气血虚弱，亦有见痰湿之人，每在健脾补肾填精、补益气血及祛痰化湿等法治疗下而获效。

综上所述，笔者认为根据王叔和原意：居经者，积经是也，乃积三月一行，为异常的月经；避年，乃特指初潮后停经一年者，可为生理性，但仅限初潮后一至二年内，若已行经，又停经一年后，则为病态。

经者，常也，每三旬而下，如潮汐之有常候，象月盈则亏，故名月经。月经能够正常行止，有赖于肾气、天癸、冲任、脏腑、气血、子宫之间的协调作用，其中任何一个环节的功能失常，或相互间不协调，都会导致月经的异常。

因此，在临床上对于表现三月一行之月经，或非初潮后一至二年内，月经一年一行者，宜细心体察，莫将月经病错当生理性，而使患者延误诊治。错误的理论，必然导致错误地指导临床实践。只有不断地继承、整理，澄清谬误，避免以讹传讹，方能使中医理论进一步得以完善。（王惠珍）