染色体异常所致复发性流产 中医滑胎病案分析

复发性流产是指一对夫妇发生2次或2次以上流产。其病因复杂，可由解剖异常、遗传缺陷、内分泌紊乱、免疫因素、感染、全身性疾病及环境因素等引起。随着细胞遗传学的发展，发现染色体异常是导致复发性流产的主要原因之一，对于此类存在遗传缺陷的患者，现代医学主要采用植入前遗传学诊断(PGD)技术使患者获得正常后代。但由于PGD技术受到本身的限制，而且费用较高，成功率有限，目前尚不能广泛开展。

我们采用中药成功治疗染色体异常所致复发性流产患者1例，报告如下。

病例介绍

患者，女，31岁，2014年2月9日初诊。主诉:反复流产3次，染色体异常。患者婚后曾受孕3次，分别于停经50天左右因胚胎停止发育行清宫术。2012年9月行外周血淋巴细胞培养及G带分析，示其核型为45XX，rob(14;21)(q10;q10)。患者发育良好，表型与智力均正常，父母表型正常，兄弟姐妹4人婚后无流产史，均孕育正常子女。患者为非近亲结婚，其配偶核型正常，精液常规检查无异常。患者既往月经易后期而行，量少淋漓，色暗，现自然流产后两月余，末次月经2014年1月28日。刻诊:经净，带下量多色黄，偶有外阴瘙痒，舌淡、苔薄黄腻，脉细缓，妇科检查未见异常。

西医诊断:复发性流产;
 

中医诊断:滑胎，证属肾虚、湿热瘀交阻;治宜补肾活血，清热化湿。
 

处方:茯苓15g，桂枝3g，桃仁9g，赤芍12g，牡丹皮9g，莪术9g，石见穿30g，皂角刺27g，土鳖虫9g，黄芪24g，鹿角片9g，淫羊藿15g，仙茅9g，椿根皮12g，紫花地丁30g。14剂，每日1剂，水煎服。

2014年3月2日二诊:药后诸症有所缓解，刻下经期将至，余无所苦。治以理气养血，活血调经。处方:当归9g，生地黄9g，熟地黄9g，白芍12g，益母草12g，川芎6g，泽泻9g，泽兰9g，川牛膝9g，香附9g，丹参12g，椿根皮12g，黄芪15g。14剂，每日1剂，水煎服。

2014年3月21日三诊:月经3月5日来潮，经量适中，经期5天。3月19日阴道下红淋漓，量多，治宜补肾化湿，敛血止血。处方:茯苓15g，生地黄12g，熟地黄12g，藿香9g，鹿角霜15g，女贞子9g，椿根皮12g，仙鹤草30g，藕节炭30g，淫羊藿12g。7剂，每日1剂，水煎服。

2014年3月30日四诊:下血已止，未诉不适，续守初诊方(经期服)、二诊方(平时服)加减调治3个月。8月12日患者来门诊复查，末次月经7月2日，经停40天，尿妊娠(+)，拟健脾补肾保胎，处方:党参12g，白术9g，茯苓15g，续断12g，桑寄生12g，白芍24g，紫苏梗9g，苎麻根12g，陈皮5g，黄芩6g。另予达芙通(地屈孕酮片)保胎，每次10mg，每日3次口服。门诊宗前法保胎2个月，孕78天查B超示:宫腔内见孕囊48mm×38mm×35mm，头臀径27mm，测及血管搏动，最大羊水深度40mm。胎儿发育正常，处方:党参12g，白术9g，茯苓15g，续断12g，桑寄生12g，白芍24g，紫苏梗9g，苎麻根12g，陈皮5g，黄芩6g。保胎至停经93天停服，孕16周5天行羊水细胞染色体检查，示胎儿核型46，XN(N代表X或Y染色体)。2015年4月29日，分娩一健康女婴，体重4kg。

病案分析

复发性流产病因复杂，患者中染色体异常的发生率是一般人群的15倍以上，其中罗伯逊易位是导致复发性流产的重要原因。本案病例即为常见的罗氏易位，它在新生儿中的出现率约为1/1000。

罗氏易位是一种涉及2条近端着丝粒染色体(D组和G组染色体)的易位类型，染色体臂发生相互易位后，短臂形成的小染色体丢失，染色体数目减少了1条，但由于个体的主要基因没有丢失，个体的表型是正常的。罗氏易位包括同源易位和非同源易位。同源易位携带者因其生殖细胞在减数分裂中仅产生单体或三体型配子，不可能生育正常后代。

非同源罗氏易位携带者在减数分裂和受精卵形成过程中可形成6种不同配子和合子，其中1/6为正常胎儿，1/6为表型正常的易位携带者，4/6发生流产、死胎及生育畸形儿等，但实际由于在第2次减数分裂中染色体通过交叉、重组等行为产生更多类型的异常配子，故获得正常或者平衡易位后代比率远远低于2/6的理论值。

对于有生育需求的非同源罗氏易位携带者，现代治疗措施主要是PGD，它作为一种无创性产前诊断，可以有效地选择正常或者平衡的胚胎移植，帮助获得正常妊娠，达到优生优育的目的。但它是否能产生足够多的可改善不良预后的正常胚胎还存在较大争议。

复发性流产属中医学“滑胎”“堕胎”范畴，《诸病源候论·妊娠数堕胎候》曰:血气虚损者，子脏为风冷所居，则血气不足，故不能养胎，所以致胎数堕，候其妊娠，而恒腰痛者，喜堕胎也”。《景岳全书·妇人规》曰:“凡妊娠之数见堕胎者，必以气脉亏损而然，……凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”故中医学认为，复发性流产的发生主要为冲任损伤，胎元不固，常由肾气亏损和气血两虚所致。子宫内膜异位症、不孕症等疑难杂症从湿瘀论治往往能取得一定疗效。

本案染色体异常属先天问题，无证可辨，考虑为先天肾虚不足，故屡孕屡堕、反复流产，且有多次宫腔操作史，必有湿、热、瘀内停。治疗除抓住肾虚之本质外，尚同时注重湿、瘀孰轻孰重，或湿瘀郁而化热，故临床用药侧重不同。

中医学对瘀血致滑胎的认识可追溯至清代王清任《医林改错》，其中记载:“不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血，血即不入胎胞，胎无血养，故小产”。另外，瘀血阻滞冲任胞脉，血不循经，可导致经期延长、淋漓不净。肾虚血瘀日久，影响气机，导致水湿代谢失常，湿郁化热，故见带下量多色黄，外阴瘙痒。

治疗以“补肾活血、清热化湿”为治疗大法，以桂枝茯苓丸湿瘀同治。方中桂枝温通血脉;桃仁活血祛瘀;牡丹皮、赤芍凉血散瘀养血;另水为血之侣，茯苓甘淡，渗湿利水，助消癥之功，乃湿瘀同治之方。重用黄芪、鹿角片、淫羊藿、仙茅益气补肾;佐以莪术、石见穿、皂角刺、土鳖虫以增其活血之功，使瘀去新生;瘀久化热，佐以紫花地丁清解热毒。诸药合用，共奏补肾祛瘀、清热化湿之功。二诊患者经期将至，配合使用四物调冲汤养血柔肝，活血调经，佐以黄芪益气，促进卵泡生长，椿根皮化湿止带。三诊时患者阴道下红，淋漓不净，治疗抓住肾虚湿阻之本质，在敛血止血基础上，重用鹿角霜、女贞子、淫羊藿等补肾之品，佐以茯苓、藿香、椿根皮健脾化湿，生地黄、熟地黄养血，使瘀去新生，出血自止。如此补肾化湿祛瘀与养血补血并举，使患者气血渐复，瘀去经调，受孕成功。

孕后考虑患者流产病史，乃以健脾补肾之药以助安胎，此乃“预培其损”，用药至超过以往妊娠流产时最大月份，且患者无胎动不安之征方停药观察，直至顺利分娩。