更年期综合征中医治疗肾虚为本

更年期综合征又称围绝经期综合征，指妇女在绝经前后因性激素波动或减少所导致的一系列以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状的一组症候群。多发生于45～55岁，大多数妇女可出现轻重不等的症状，有人在绝经过渡期症状已开始出现，持续到绝经后2～3年，少数人可持续到绝经后5～10年症状才有所减轻或消失。中医治疗更年期综合征有明显的优势，而传统上将此病分为肝肾阴虚型、肾阳虚型、脾肾阳虚型、肝郁气滞型、心脾两虚型等，分型的过于复杂并不利于本病临床操作与治疗，沈绍功教授在此基础上提出以调肾法治疗更年期综合征，这无疑对中医辨治此病具有重大意义。

肾虚为本

月经是女子生殖功能的标志，绝经则预示着女子生殖功能的终止。《素问·上古天真论》云“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。肾气盛任脉通则月经行，肾气虚任脉衰则地道不通无月经可下，亦证实了女子月经的本源在于肾气。如《诸病源候论》认为女子月经之症皆由损伤冲脉、任脉所导致，而冲任二脉本于肾。虽先贤早已论述女子月经跟肾气密切相关，然在治疗女子月经病方面却鲜有从补肾论治者，至明代张景岳等人建立了温补命门学派，创立了一系列阴阳双补的方剂之后，此番情景才有了所变化。著名女科名家傅青主在《傅青主女科》中用补肾阴法治疗女子血崩，并言“妇人有一时血崩……然此火非实火，乃虚火耳。世人一见血崩，往往用止涩之品，虽亦能取效于一时，但不用补阴之药，则虚火易于冲击，恐随止随发，以致经年累月不能痊愈者有之。是止崩之药，不可独用，必须于补阴之中行止崩之法。”方中重用熟地一两为君药以补肾阴，以白术黄芪人参补气以达固本止崩之效，虽以熟地为君药，但处方中补气之药仍占主导地位。至中西医汇通学派张锡纯组固冲汤，其方组方原则与傅青主基本相同，只是用药有所差异，以山萸肉替代熟地滋补肾阴，使其收敛止血之效更速。

沈绍功调肾法

沈教授认为：肾脏属于下焦，在五脏六腑中只有肾脏有双性，既阴又阳，既水又火，是人体生命活动的原动力，脏腑的生理活动包括脾土的运化，全靠肾气的蒸化。肾阴不足影响“肾藏精”的功能，使生长发育、生殖繁育失调，缺乏物质基础；肾阳衰弱影响“肾为气根”的功能，使脾土的运化，人体的热能下降，缺乏生命动力。而在健脾与补肾之争议上，沈教授强调健脾的实质是调补气血，补肾的实质是调整阴阳。而补气养血之品多性温有热性上炎之虑易导致口干咽燥鼻衄烦躁等，且补脾之药多腻有碍胃致脾胃不运之弊，因此健脾不如补肾更为安全有效。

单元组合辨证分类法

在更年期综合征中的应用

沈教授提倡辨证精确，并在多年的临床经验中创立了单元组合辨证分类法。以舌脉为金指标，四证五位八邪辨证。

心-肾失调

症见：烘热、汗出、心烦、失眠、情绪难以自控、头晕、耳鸣、健忘、腰膝酸软、下肢无力，大便秘结，小便黄或频，舌红少苔或舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑。

分析：女子七七肾衰天癸竭后，出现以肾阴衰少，阴虚火旺之象，下焦肾阴亏损导致肾水不能济心出现心烦、心悸、失眠、焦虑等心火旺之症状。此证型的辨证关键在于，主症烘热汗出，腰膝酸软、下肢无力定位肾，为肾虚型；心烦失眠、情绪难以自控、头晕、耳鸣、健忘定位在心，舌红少苔或舌红苔黄腻，脉弦数或弦滑可定为心实火证。

治法：滋肾养阴，清心火安神。

基础方：枸杞10g，生地10g，黄精10g，菊花10g，生杜仲15g，桑寄生15g，香附10g，鸡血藤30g，知母10g，炒酸枣仁30g，夜交藤30g，泽兰15g，冬瓜皮30g。

脾-肾失调

症见：烘热汗出，汗出与恶寒交替频作，口干舌燥，脘腹作胀，腰膝酸软，腰部以下发冷，大便溏。舌白润，脉沉。

分析：此证多由早期素有脾肾阳虚者，或因滋阴清热药物服用较多，损伤阳气导致，定位脾肾。

治法：清上温下。

基础方：知母10g，黄柏10g，仙灵脾5g，菟丝子10g，蛇床子10g，生杜仲15g，桑寄生15g，苏木10g，高良姜5g，香附10g，冬瓜皮30g，泽兰15g。

肺-肾失调

症见：潮热汗出，背冷恶风，头项强痛，手足心热，腰膝酸软，舌淡苔薄，脉弦数。

治法：调和营卫，滋阴降火。

基础方：桂枝10g，赤芍10g，葛根15g，知母10g，生地10g，当归10g，补骨脂10g，蛇床子10g，泽兰10g，续断10g，丹参30g。

典型病案

患者女，2013年10月20日初诊，56岁，绝经年龄50周岁。主诉烘热汗出，伴随心烦易怒夜间噩梦纷扰，头部常年胀痛不适，胃部胀满，口黏纳差，大便溏。检查：舌淡苔白腻，脉沉数。

诊断：绝经前后诸症（脾-肾失调症）。

治法：温补肾阳，上清浮火。

处方：知母5g，黄柏5g，仙灵脾5g，菟丝子10g，蛇床子10g，生杜仲15g，桑寄生15g，苏木10g，高良姜5g，香附10g，冬瓜皮30g，泽兰15g。上方每日1剂，水煎服，分2次服用。连服7服后，潮热汗出减轻，仍噩梦纷扰头部胀痛不适。加生龙骨30g，生牡蛎30g，再服7服，复诊诉头痛已愈，夜间噩梦大减，偶有心烦手心发热，改方为杞菊地黄丸加良附丸，再服7服，未再复诊。

按：本案先以二仙汤温补肾阳，上清虚热，考虑患者脾胃中虚，故加入高良姜、香附以暖胃，浮阳不降加入生龙骨、生牡蛎以滋阴潜阳且收止汗之功，故头痛、睡眠皆得改善，后阳气已复，阴虚之象显，故换为滋肾阴方杞菊地黄丸以收功。

结语

综上所述，沈绍功教授对更年期综合征的论治是建立在肾虚为本的病机上的，总的治疗大法以调整肾阴肾阳，在补肾阴的同时，配伍补肾阳之药，以增补肾阴之力；在补肾阳的同时配伍补肾阴之药以增补肾阳之力。并用单元组合，辨证进行临床操作，以舌脉为金指标，配气血阴阳、五脏、八邪定位辨证，更有利于临床诊治。（李丹）