排卵障碍不孕,复发性流产,卵巢储备下降,中医调周序贯疗法

郭志强中医调周序贯疗法治疗妇科疑难病经验

郭志强教授临床中非常注重女性在月经不同时期体内的气血阴阳消长及脏腑盛衰变化规律,并将之运用于临床形成特色的中医调周序贯疗法,治疗妇科某些疑难病疗效显著。笔者的导师王必勤师承郭志强教授,笔者有幸跟随导师及郭老学习中医妇科,现将郭志强教授运用中医调周序贯疗法治疗妇科疑难病的经验进行简要的概括。

郭氏调周序贯疗法的理论基础:月经不同时期的阴阳气血变化

中医认为,人体脏腑、气血、经络的生理活动与四季的变化和日月的运行息息相关。明代《本草纲目》曰:“女子,阴类也,以血为主,其血上应太阴,下应海潮,月有盈亏,潮有朝夕,月事一月一行,与之相符,故谓之月水、月信、月经”。月经周期是女性生理过程中阴阳消长、气血变化节律的体现,犹如月亮的盈亏,海水之涨落,有规律地来潮。一般分为行经期(月经期)、经后期(卵泡期)、经间期(排卵期)、经前期(黄体期)4期。

1.行经期(月经期)——重阳转阴,气血由盛转虚经期,是新旧交替时期,胞宫由经前的充盈而渐至空虚。胞宫为奇恒之府,经期应泻而不藏。经血以通为顺,排出应泄之经血,祛除陈旧的瘀浊,以利于新的月经周期的开始。

2.经后期(卵泡期)——阴长至重阴,气血渐复至盛经后期,是阴长期,也是血海增盈期。经水既行,陈去新生,胞宫、冲任空虚,肝肾阴血相对不足,在这段时期内开始阴长阳消的变化,阴长奠定物质基础,推动月经周期的演变,以促进阴血的恢复,达到重阴的生理状态。

3.经间期(排卵期)——重阴转阳,阴盛阳动经间期,重阴转阳,阳气内动,由阴转阳。上传下达,在重阴的刺激下阳气内动,阳施阴化,卵子欲排出之前,籍冲任、胞脉上传心及脑,心脑活动,下达冲任胞宫,以行其排卵活动。肾精成熟,卵泡破裂而排出。冲任活动,推动精卵相遇并种植于胞宫内。

4.经前期(黄体期)——重阳,阴阳俱盛经前期,阳长阴消,消中有长,阳长较快,至周期末,不但阴血充沛,而且阳气旺盛,达到重阳的生理状态,阴盛阳生渐至重阳,阴阳俱盛。为行经和孕育作好充分准备。排卵之后为培本之时,血旺精充则胎孕乃成。

郭氏调周序贯疗法的治疗原则与用药

郭老认为:气血是化生月经的基本物质,脏腑为气血之源。脏腑之中心主血;肝藏血;脾统血,胃主受纳腐熟,与脾同为生化之源;肾藏精,精化血,经水出诸肾;肺主一身之气,朝百脉而输布精微。五脏安和,气血调畅,则血海按时满盈,经事如期。在肾的主导、天癸的泌至以及心、肝、脾、肺的共同作用下,冲任胞宫发生周期性的阴阳气血盈亏及消长变化[1]。若阴阳气血消长变化发生紊乱,则引起月经失调、不孕症、崩漏等妇科疾病,在临床上提出了中医调周序贯疗法,具体如下。

1.行经期此期胞宫出血即行经期,是新旧交替时期,胞宫由经前的充盈渐之空虚,经期胞宫的生理特点是泻而不藏,排出应泄之经血,经血以通为顺,易通不宜涩,以利于新周期的开始。治疗以养血活血调经为法,方用养血调经汤加减,取桃红四物汤之意。月经第1-3天连服3剂。药物组成:熟地黄、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、丹参、党参、泽兰、益母草、川牛膝。方中四物汤补血调血;桃仁、红花、益母草、丹参、泽兰调经活血;党参益气健脾;川牛膝活血祛瘀,引血下行,药达病所。

2.经后期经净之后,胞宫空虚,阴长阳消,肝肾精血不足处于阴长期,阴血渐复,达到重阴,更应以养血填精,滋补肝肾为法。方用育胞汤进行加减,取五子衍宗丸、四物汤、二至丸之意。月经第4天起连服12~14剂,育胞汤药物组成:菟丝子、女贞子、枸杞子、熟地黄、当归、黄精、紫河车、淫羊藿、益母草、怀牛膝。方中菟丝子、女贞子滋补肝肾;枸杞子、紫河车滋肾填精;当归、熟地黄养血调经,黄精气阴双补;淫羊藿补肾温阳,阳中求阴。益母草、怀牛膝活血利水。

3.经间期月经中期为氤氲之期,此期重阴转阳,阴盛而阳,为排卵的关键时期,此时交合则可能受孕。中医治疗以补肾温经、活血通络为法,以促进阴阳转化。方用促排卵汤加减。见透明拉丝白带,服3~5剂。药物组成:菟丝子、当归、枸杞子、丹参、羌活、紫河车、何首乌、党参、淫羊藿、黄精。方中菟丝子、枸杞子、紫河车、当归、何首乌滋肾养肝;黄精健脾益肾;淫羊藿温补肾阳;党参补气养血;羌活通络化湿、芳香开窍。

4.经前期此期为阳长阴消,阳气鼓动万物生长,阳长较快,阴血流沛,为行经和孕育作好充分准备[2]。中医治疗以温补脾肾为法。方用两固汤加减。药物组成:菟丝子、枸杞子、党参、山药、何首乌、杜仲、淫羊藿、当归、锁阳。方中菟丝子补肾填精;杜仲、淫羊藿、锁阳温肾扶阳;当归、枸杞子、何首乌补血滋肾养肝;山药、党参益气健脾。

郭氏调周序贯疗法的应用

在长期的临床实践中,发现调周序贯疗法可以从根本上调整月经周期、调节月经量;促进卵泡发育成熟及排卵;逆转卵巢储备功能下降[3];改善子宫内环境;改善黄体功能[4];促进第二性征发育;促进妊娠和胚胎发育;治疗宫寒不孕;治疗复发性流产等。

病案举隅

1.卵巢储备功能下降患者某,女,42岁,2016年11月8日初诊。主诉:月经先期伴量少1年。现病史:1年之前月经规律,12岁6~7/27~28d,近1年无明显诱因月经3~4/22~25d,月经量较前减少2/3。末次月经:2016年11月2日,孕3产2,已行绝育术。患者2016年7月于月经第3天测血清卵泡生成素(FSH)18.68IU/L,血清黄体生成素(LH)9.18mIU/mL,雌二醇(E2)65.7ng/L,曾于他院诊断为卵巢储备功能下降,服用芬吗通治疗3个月后查B超提示:子宫前位,宫体大小约4.6cm×4.2cm×3.5cm,内膜厚0.4cm,左卵巢大小2.3cm×1.4cm,右卵巢大小2.0cm×1.9cm,双侧卵巢回声实。2016年11月4日测FSH23.36IU/L,LH10.23mIU/mL,E223.0ng/L,因西药疗效不佳,故改求中医治疗。刻下症见:月经量少,日换1片卫生巾即可,经色暗红,有血块。偶觉潮热,心烦,入睡困难,眠浅易醒。腰酸痛,大便1-2日1行,便干,小便正常。舌暗红有瘀点,少苔,脉弦细。西医诊断:卵巢储备功能下降。中医诊断:月经先期;月经量少。辨证:肝肾阴虚,冲任失调。治法:滋补肝肾,养血填精。方用育胞汤加减,具体方药:菟丝子30g,女贞子15g,枸杞子15g,熟地黄30g,当归20g,川芎9g,黄精15g,紫河车10g,淫羊藿15g,益母草12g,怀牛膝15g,夜合花10g,炒酸枣仁20g,炒杜仲15g,山茱萸12g,生白术20g。16剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后各服药1次。

2016年11月25日二诊:服药后患者睡眠好转、腰酸减轻,余症舌脉如前。上方继用,再予养血调经汤加桑寄生15g、补骨脂15g,月经第1~3天服用。

2016年12月2日三诊:服药后患者11月28日来月经,月经量仍少,4d干净,经色暗红,潮热减轻,眠可,舌脉如前,11月25日方去炒酸枣仁、夜合花,继服。养血调经汤原方月经第1~3天服用。

2016年12月30日四诊:患者2016年12月26日月经来潮,月经量增加,经色鲜红,伴少量血块,无明显潮热。舌质瘀点较前转淡,脉象如前。养血调经汤加月季花12g,红花9g,月经第1-3天服用。11月28日方继服。

2017年1月10日五诊:患者近日有透明拉丝样白带排出,诸症好转,方用促排卵汤加盐橘核12g,玳玳花12g,共4剂服用,两固汤加煅紫石英15g,巴戟天15g,锁阳10g,肉苁蓉12g。10剂(BBT升高口服见月经停),养血调经汤加木香6g,月经第1-3天服用。

2017年2月6日六诊:患者1月23日月经来潮,量色均正常,潮热汗出消失,纳眠可,二便调。患者就诊复查B超提示:子宫前位,宫体大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm,内膜厚0.8cm,左卵巢大小2.2cm×1.5cm,右卵巢大小2.1cm×1.9cm,右卵巢内可见优势卵泡大小约2.0cm×1.8cm。2017年2月23日月经第3天复测FSH7.02IU/L,LH6.16IU/L,E235.9ng/L,诸症消失。

按:西医认为卵巢储备功能下降是下丘脑-垂体-卵巢轴功能紊乱而引起的内分泌失调性疾病,中医的肾-天癸-冲任-胞宫轴与其相同,郭老认为应先滋补肝肾之阴,养血填精,待月经恢复,带下增多,示阴精已复,根据月经的周期藏泻,肾阴肾阳的转化及气血盈亏变化,从而提出按月经不同时期阴阳气血的消长规律调理月经,以调节内分泌,用中药调周序贯疗法,进行调经助孕治疗而进一步的改善卵巢功能[5]。

2.排卵障碍性不孕患者某,女,35岁,2015年8月3日初诊。主诉:结婚8年,未避孕未孕4年,月经停闭12月。自诉2009年5月行人工流产术,术后口服优思明6个月经周期,停止服药后,月经停闭不行。曾行人工周期治疗尚可行经。末次月经:2014年8月1日,迄今12个月未潮,再用人工周期治疗,经仍不行。近4月自测基础体温(BBT)均为单相。纳眠可,二便调,舌淡红苔薄白脉弦细。既往月经12岁5~7/30~60d,27岁结婚,孕1产0。西医诊断:继发性不孕。中医诊断:闭经;断绪。辨证:肾精亏虚。治法:补肾填精,养血调经。方用育胞汤加减,具体方药:菟丝子30g,女贞子15g,枸杞子15g,覆盆子15g,车前子15g,茺蔚子10g,党参10g,熟地黄15g,当归10g,白芍10g,香附10g。20剂,水煎服,每日1剂,早晚饭后各服药1次。

2015年8月24日二诊:月经未潮,白带增多,腰骶部凉,大便稀,舌淡红苔薄白脉细滑。予2015年8月3日方加巴戟天12g,炒白术20g,仙茅9g,淫羊藿15g继服。

2015年10月13日三诊:月经未潮,近期恶心厌食,嗜睡,双乳胀,舌淡红苔薄白脉滑。BBT升高32天不降。查尿妊娠试验阳性,B超提示:子宫前位,增大,宫腔内可见妊娠囊大小约2.0cm×1.2cm,可见卵黄囊。双附件区未见明显异常。提示:宫内早孕。予补肾健脾安胎中药继服。追访患者于2016年8月足月顺产一健康男婴。

按:排卵障碍包括持续不排卵、稀发排卵、不恰当排卵、卵泡黄素化不破裂综合征等。临床表现月经后期、经量少,是导致多种妇科疾病如不孕症、闭经、功能失调性子宫出血等的主要致病环节。郭老认为肾阴肾阳的消长转化失常是排卵功能障碍的病机关键,肾精亏虚是卵子难以发育成熟及排卵功能障碍的根本原因。排卵障碍的患者于行经期时转化失常,藏泻失调,当泻不泻,留陈留瘀,影响新生;于经后期时阴长不足,不能达到正常重阴的状态。故用药时行经期应用养血活血之法,一方面顺应阴阳气血的变化,祛瘀生新;另一方面以养血为基础,时时处处固护妇女津液,不损天然之气血。经后期应用滋补肝肾、养血调经之法顺应此期阴长之势,且针对其阴虚之本。善补阴者,必于阳中求阴,于补阴基础上适当加入补阳之品常常事半功倍。经间期应用滋补肝肾、温阳活血之法,顺应此期阴阳转化之势,亦补阴亦补阳使阴阳顺利转化,兼用活血促进血气正常运行,达到促排卵的目的。同时重视带下在辨证中的作用,白带增多提示阴精渐复,出现拉丝白带提示已至“重阴”阶段,即将发生阴阳转化。治疗过程中以中医调周序贯疗法为基础,结合具体情况辨证加减,不可胶柱鼓瑟。

3.复发性流产患者某,女,28岁,2016年3月12日初诊。主诉:胎停育3次要求调理。患者月经13岁5~7/30d,24岁结婚。2013年3月停经56天时完全流产、2014年1月停经70天时胎停育行清宫术、2015年4月停经65天时胎停育行清宫术。第2次清宫术后月经量逐渐减少伴月经后期,3/40~50d,量少色暗,有血块及夹膜,伴小腹隐痛。末次月经:2016年2月19日,伴有神疲乏力,腰腹凉,腰酸痛,经前双乳胀,纳可,二便调,眠浅多梦。舌淡红苔薄白,脉弦细。西医诊断:复发性流产。中医诊断:滑胎。治法:中药调周序贯疗法。方药:(1)两固汤加减以温肾健脾调经:熟地黄15g,枸杞子15g,山药15g,当归15g,菟丝子15g,覆盆子12g,淫羊藿12g,党参15g,续断20g,炙黄芪20g,阿胶珠10g,高良姜10g,巴戟天10g,炒酸枣仁15g。14剂(基础体温升高服至月经来潮);(2)养血调经汤加减以养血活血调经:党参15g,当归15g,赤芍10g,熟地黄15g,莪术10g,丹参15g,川芎10g,肉桂10g,桃仁12g,泽兰12g,红花12g,鸡血藤20g。3剂(月经第1~3天服用);(3)育胞汤加减以滋补肝肾:熟地黄15g,女贞子15g,菟丝子15g,枸杞子15g,当归15g,炒酸枣仁15g,益母草15g,炙黄芪15g,淫羊藿12g,干姜10g,阿胶珠10g,川芎10g。15剂(服至见透明拉丝白带停药);(4)促排卵汤以补肾调肝、温阳活血:丹参20g,当归15g,菟丝子15g,枸杞子15g,党参15g,益母草15g,淫羊藿12g,肉桂10g,川椒10g,川芎10g。4剂(见透明拉丝白带始服)。嘱患者测基础体温、女性激素、配偶精液常规。

2016年4月16日二诊:患者2016年3月28日行经,量稍增多,基础体温呈双相改变,但升温慢。睡眠及腰痛改善,舌脉如前。2016年3月30日月经第3天测FSH6.22IU/L,LH3.80IU/L,E238.2pg/mL,孕酮(P)0.3ng/mL,催乳素(PRL)150.0ng/mL,睾酮(T)0.45ng/mL。(1)方、(3)方去炒酸枣仁,仍遵前法序贯服药。

2016年7月2日三诊:末次月经2016年6月13日,量色正常,基础体温双相,高温相持续13d。现无明显不适,舌淡红苔薄白脉细滑。嘱患者可以备孕,遵前法序贯服药。

2016年8月18日四诊:患者月经逾期未至,基础体温升高16d,乳房胀,测血人绒毛膜促性腺激素(HCG)290.8mIU/mL,P38.5ng/mL。舌淡红苔薄白脉滑,予补肾健脾、固冲安胎中药保胎至孕3月。追访患者于2017年4月足月顺产一健康男婴。

按:郭老提倡治疗复发性流产应该预培其损,积极寻求病因,孕前先调,根据女性在不同年龄段及月经不同时期体内的气血阴阳消长及脏腑盛衰变化规律,通过调月经和治病因以提高胚胎质量,为妊娠成功打下坚实的基础。孕后防流,重视保胎,防止流产的发生,体现出中医治未病的思想。

小结

人体存在于自然中,人类与自然界是互相感应、互为反应、互为映照的。在预防疾病及诊治疾病时,应注意自然环境及阴阳、气候等诸因素对健康与疾病的关系及其影响。对于女性而言,表现为周期性、节律性的生理变化。如月经之应月而潮如同潮之涨落、月之盈亏,与天地相应;调经种子有氤氲之期等。郭志强教授临床非常重视不同年龄阶段及月经的不同时期人体内的脏腑盛衰、阴阳消长的变化规律,并将之应用于临床,指导妇科病的治疗[6]。临床中用药应有序而无期,因时因地因人制宜,遵循阴阳气血变化规律立法统方,因势利导。不能拘于某一时期、某一成方,用药天数亦无固定之规。

参考文献

[1]刘艳霞.郭志强教授分期治疗妇科病经验.北京中医药大学学报(中医临床版),2007,14(4):19-21

[2]马娟哲.王必勤教授治疗卵巢早衰的经验.现代中西医结合杂志,2014,23(36):4064-4066

[3]秦丽杰.郭氏调周序贯疗法治疗卵巢功能低下的回顾性研究.北京:北京中医药大学,2016

[4]海霞.序贯疗法给不孕妇女带来福音.中国中医药报,2006-2-16(6)

[5]郭志强.郭志强妇科精华.北京:人民军医出版社,2011:242

[6]李军,王必勤,薛晓鸥,等.郭志强治疗卵巢储备功能低下性不孕的临床思路.中国中医基础医学杂志,2015,21(4):467-468

来源：中华中医药杂志 作者：王娜娜王必勤