《金匮要略》与妇人病 理法方药独树新意

《伤寒论》与《金匮要略》是外感病与杂病的区别，在诊断治疗方面是六经辨证为主与脏腑辨证的区别。在用药方面张仲景重视单味药的独特效应，如治疟疾用蜀漆、常山，治黄疸用茵陈；重视药物配伍产生的协同作用；重视药物炮制、煎服法：附子生用回阳救逆，炮用温阳止痛；在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎，饴糖、蜂蜜后煮；茵陈汤先入茵陈缓除热中之湿，后入大黄、栀子峻攻其热。《金匮要略》的矾石丸和蛇床子散在外治法中开创了妇人阴道纳药的先河。

理法方药独树新意

理论方面首先创新了脏腑经络辨证法。其次是重视脉理，在脉法诊断上有180处之多，全书25篇标题均有脉证并治。诊断方面，通过四诊结合八纲，把疾病的各种临床症状落实在脏腑经络的病变上。如：呕吐分干呕不吐、只吐不呕、恶心呕吐并见、朝食暮吐、暮食朝吐、呕吐痰涎等不同类型。

治法方面(1)未病先防，既病防变，病愈防止复发；(2)邪正兼顾，调和阴阳：邪去正自安，如麻黄汤、大承气汤；扶正祛邪的薯蓣丸；祛邪以扶正的鳖甲煎丸；扶正为主的参附汤、独参汤。(3)调和气血津液：通调气血如风寒血痹的黄芪桂枝五物汤；通调津液如呕吐痰涎的苓桂术甘汤。(4)急则治标，缓则治本。(5)正治反治：通因通用治疗里急后重的湿热痢用大承气汤和香连丸；塞因塞用治疗老年癃闭用补中益气汤；热因热用的通脉四逆汤；寒因寒用的人参白虎汤。(6)整体辨证、灵活施治：上病取下的泽泻汤；下病取上的甘草干姜汤；内病外治和外病内治；同病异治和异病同治。

处方方面处方严谨，用药精炼，“八法之中，各有不同”。汗法用麻黄汤、吐法用瓜蒂散、下法用承气类方、温法用通脉四逆汤、清法用白虎汤、补法用肾气丸、和法用小柴胡汤、消法用鳖甲煎丸。紧随病机，方随法变，复方中药量加减变化引起全方质的变化，如桂枝加桂汤。

用药方面（1）重视单味药的独特效应：如治疟疾用蜀漆、常山；治黄疸用茵陈。（2）重视药物配伍产生的协同作用。（3）重视药物炮制、煎服法：附子生用回阳救逆，炮用温阳止痛；在煎煮顺序上麻黄、苇茎、厚朴、枳实应先煎，饴糖、蜂蜜后煮。

《金匮要略》与妇人病

《金匮要略》的妇人三篇是现存医籍中妇人病最完整的记录，所论病证有36种，涉及方剂36方，药物77味。秦伯未《金匮要略简释》中云：“妇人36病即在《金匮要略》妇人3篇之内”。他指出：妊娠篇11条，去除最后1条为针治外，实为10条；产后篇11条，除去最后2条为后人附方外，实为9条；杂病篇23条，除去前4条见《伤寒论》，1条属小儿科，还有总论1条外，实为17条；3篇总和36条，都有证有方。

“虽未能尽愈诸病，庶可以见病源，若能寻余所集，思过半矣。”《金匮要略》的特点：重视脉诊，脉证合参；辨病辨证，病证症结合；鉴别诊断，病症鉴别；药物煎煮法，医嘱和服药后观察。其注释归纳为以下几方面：以经解经，遵守传统；以精解经，追求最佳；以心解经，善于思考；以新解经，与时俱进。

辨病与辨证中医有许多经典病名，也有辨病与辨证结合致病的很好病例，以百合病与脏躁为例来看。百合病是中医病名，出自“百合狐惑阴阳毒病脉证治第三”，脏躁出自“妇人杂病脉证治第二十二”。首先，二者虽然同治心神异常疾病，都为邪少虚多，阴阳俱不足，攻补难施。如《灵枢·终始篇》“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可引以至剂。”可以看出百合、地黄、甘草、小麦、大枣，皆为甘平之药，非至剂也。其次，二者不同之处在于百合病病见于阳，当以阴法治之；脏躁见于阴，当以阳法治之。同为甘平之剂，百合地黄汤略偏于凉；甘麦大枣汤略偏于温。

百合病是一个全身疾病，其病位在心肺，病性以阴虚为主，多见于热病之后，也可由情志不遂引起。临床症状变化多端，但以口苦、小便赤、脉微数为常见症，是辨证的主要依据；病机是阴虚内热。本病治疗以百合地黄汤为主方，随兼症而加减。如误汗后，津液受伤，虚热加重，可见心烦口渴等，可用百合知母汤，百合润肺清心，益气安神，知母养阴清热，除烦止渴；如误下后，津液耗损，阴伤内热加重，可见小便短赤而涩，胃气受损，引起哕逆等证，可用百合滑石代赭汤，百合清润心肺，滑石利小便兼以清热，代赭石降逆和胃；如误吐后，即伤肺胃之阴，又扰乱肺胃宣降功能，出现虚烦不安等，可用百合鸡子汤，百合清润心肺，鸡子黄滋润胃阴，已安脏气。虽不经误治，但日久不愈成消渴病，配用百合洗方或栝楼牡蛎散；日久不愈发热，用百合滑石散。

异病同治以肾气丸为例。妇人杂病脉证并治第十九条原文：“问曰：妇人病，饮食如故，烦热不得卧，而反倚息者，何也？师曰：此名转胞，不得溺也，以胞系了戾，故致此病，但利小便则愈，宜肾气丸主之”。转胞的主症为脐下急痛，小便不通，本条论述了妇人肾阳不足，膀胱气化不利所致的转胞用肾气丸的证治。中风历节病脉证并治第五治疗肾虚寒湿之“脚气上入，少腹不仁”，可用温阳化湿的肾气丸。血痹虚劳病脉证并治第十五条，治疗虚劳病肾气虚损所致“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利”，可用肾气丸补益肾气，滋阴助阳。痰饮咳嗽病脉证并治第十七条，治疗肾阳虚所致“短气有微饮，当从小便去之”，可用肾气丸温肾化水。消渴小便利淋病脉证并治第三条，治疗肾阳偏虚，不能蒸津化气所致“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗”，可用肾气丸补益肾气，振奋肾阳，化津摄水。

《金匮要略》妇科学术思想

正确认识《金匮要略》的妇人三篇，能够起到“虽未能尽愈诸病，庶可以见病源，若能寻余所集，思过半矣”的作用。如第八条论述了妇人杂病病因、病机、证候和论治的总纲：“妇人之病，因虚积冷结气，为诸经水断绝，至有历年血寒，积结胞门。寒伤经络，凝坚在上，呕吐涎唾，久成肺痈，形体损分。在中盘结，绕脐寒疝；或两胁疼痛，与藏相连。或结热中，痛在关元，脉数无疮，肌若鱼鳞。时着男子，非止女身。在下未多，经候不匀，令阴掣痛，少腹恶寒。或引腰脊，下根气衡。气冲急痛，膝胫疼烦。奄忽眩冒，状如厥癫。或有忧惨，悲伤多嗔，此皆带下，非有鬼神。久则羸瘦，脉虚多寒。三十六病，千变万端；审脉阴阳，虚实紧弦。行其针药，治危得安。其虽同病，脉各异源。子当辨纪，勿谓不然”。从本条中，何时希将本条分为六段，第一段为总论虚、冷、气三因；第二段讲上焦病；第三段讲中焦病；第四段讲上中二焦之病男女皆有之；第五段讲下焦病；第六段言病脉不同，嘱人辨记也。本条中“行其针药，治危得安。其虽同病，脉各异源。子当辨纪，勿谓不然。”凝练了妇人病的诊治思想，对后学有重要的现实意义。

另外，妇人三篇与其他篇目均重视脉诊，脉证合参；辨病辨证，病证结合；鉴别诊断，病证鉴别；药物煎煮法，医嘱和服药后观察等特点。

金匮要略妇人三篇，其中“妇人妊娠病脉证并治篇”有九病：妊娠恶阻、妊娠素有癥病、妊娠腹痛、半产下血、胞阻、妊娠小便难、妊娠水肿、胎动不安、妊娠伤胎。有十方：桂枝汤、桂枝茯苓汤、附子汤、当归芍药散、胶艾汤、干姜人参半夏丸、当归贝母苦参丸、葵子茯苓散、当归散、白术散。“妇人产后病脉证并治篇”记载了产后九种常见病，新产三病特征不同，治疗总原则是照顾阴液，养血复阴为关键；辨证施治，照顾产后特点，不拘泥于产后。有九方：当归生姜羊肉汤、枳实芍药散、下瘀血汤、大承气汤、阳旦汤、竹叶汤、竹皮大丸、白头翁加甘草阿胶汤、附方。“妇人杂病病脉证并治篇”妇人杂病的三大主因为“虚冷结气”，热入血室辨证要点在于血结与否，治疗可选小柴胡汤或针刺期门。月经不调、闭经及崩漏治疗：瘀血经行不畅用土瓜根散；瘀血经闭不行用抵当汤；水血俱结血室并小便难用大黄甘遂汤；虚寒挟瘀、月水过多、月水至期不来和不孕症用温经汤；虚寒陷经冲任不固用胶姜汤；肝瘀血滞漏下用旋覆花汤。经期腹痛治疗：风血相搏用红蓝酒方；肝脾失调用当归芍药散；脾胃虚寒用小建中汤。带下病治疗：湿热或寒湿的用矾石丸或蛇床子散；阴中生疮用狼牙汤。梅核气、脏躁治疗：皆与情志刺激有关，痰气郁结用半夏厚朴汤，气郁化火，脏阴不足用甘麦大枣汤，转胞用肾气丸；阴吹用猪膏发煎；寒饮小青龙汤误治成痞用泻心汤。共有十八方。

妊娠病早期诊断与鉴别诊断、养胎安胎、产后病“不拘于产后，勿忘于产后”、子脏学说、“血室”概念等学术思想至今仍有重要的指导意义。（马堃）

来源:中国中医报