膏方用药细节 膏方在妇科临床运用经验

来源：中国中医药报　作者：马堃陈燕霞
 

　　服用膏方最合适的季节为冬季，从11月至次年2月吃膏滋药的人最多。膏方是“治未病”的重要方法之一，能够体现中医的特色和优势，适用于各类人群。本版解析膏方，并重点介绍膏方在妇科中的运用。

什么是膏方

　　膏方，膏为剂型，方为方略，乃理法方药之概称，又称膏剂、煎膏、膏滋，属于中医传统“汤、丸、散、膏、丹、酒、露、锭”八大剂型之一。秦伯未《膏方大全》：“膏方者，盖煎熬药汁成脂液，而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者也，故俗亦称膏滋药。”

　　膏方能够体现中医治未病的特色和优势，适用于各类人群，可以改善体质偏颇。健康人群，防“生病”的风险；亚健康人群，防“成病”的风险，高危人群，防“发病”的风险；已得病人群，防“传病”的风险；康复人群，防旧病“复发”的风险。膏方可以三因制宜，施膏遣方当因人而异、因时而异、因地而异。

膏方的组成、制作与用法

　　膏方的分类

　　膏方有外用膏剂与内服膏剂之分。本文重点讲内服膏剂，分为成方膏方和定制膏方。成方膏方的特点是组成一般较简单，药味固定，批量生产，疗效确切，针对性强，便于患者选用及推广，如益母草膏、蛇胆川贝枇杷膏、龟鹿二仙膏等。定制膏方的特点是辨证处方，一人一方，由药房或医院专人制膏，只可为求方者本人服用的“个体化”方药。

　　膏方的组成

　　中药饮片：饮片是膏方的主体部分，是通过望、闻、问、切的辨证及辨病分析后，根据患者体质及病情需要，并按照君臣佐使的原则选取不同功效的中药搭配成方。一料膏方一般为30～40味中药，用量为汤剂的10～15倍，总量控制在3千克左右，最多不超过5千克。一料一般服用时间为30~50天。既要考虑到“疗疾”，又要考虑到“补虚”，重在辨证，不可堆积补药而成膏。

　　细料药：细料药是一些参茸和其他贵重药物的统称，又称“细贵药材”，体现膏方补益虚损功效的中药组成。如生晒参、鹿茸、海马、紫河车等。贵重药物不宜与饮片同煎，以免造成浪费，应小火另煎浓汁，收膏时将药汁兑入或将人参、冬虫夏草研成细粉，于收膏时调入膏中，这样可以充分发挥其药效。

　　胶类：药用及赋型。胶类在膏方配伍中不仅补益虚损，而且有助于膏滋制剂的固定成型。一剂膏方胶的配伍一般为200~400克，可以一胶单用，亦可按需数胶合用。一些低糖无糖的膏方或不易出膏的饮片占多数的膏方，胶量可增至400~600克。

　　糖类：矫味、药用及赋型。糖类不仅能掩盖药物的苦味，使膏滋便于服用，而且能有一定补益作用，同时能助膏滋制剂固定成型。白糖、红糖、冰糖和蜂蜜一般用量为500克，饴糖一般用600~800克。糖尿病患者可用无糖的甜味剂，如木糖醇等，一般用200~300克。冰糖为补中益气、健脾润肺、化痰止咳；红糖为益气补血、健脾暖胃、缓急止痛、活血化瘀；蜂蜜味调补脾胃、润肺止咳、润肠通便、缓解止痛；白糖为润肺生津、补中缓解；饴糖为缓中补虚、生津润燥。

　　辅料：黄酒是膏滋加工中必备的辅料，用于浸泡阿胶等动物类药胶。酒性大热，味甘、辛，不仅具有矫味矫臭、活血通络、散寒、引导药势的功效，而且又是良好的有机溶媒。一料膏方中黄酒的用量一般为每500克胶类需要用250～500毫升黄酒浸泡并加热融化。

　　膏方的制作与保存

　　浸泡：除去胶类药物外，将饮片放入洁净的砂锅或不锈钢锅中，用清水浸没，一般要泡6小时以上或一夜。

　　煎药：将浸过的中药饮片加水，高出药面1/3，常规煎药法煎药，头煎约3小时，二、三煎约2小时。将三次的煎液混合、静置、过滤，取上清液。

　　浓缩：将上清液煎煮浓缩，先大火后小火，不断搅拌并撇去浮沫，防止变焦。随药汁变厚，要注意调整火候，不能太猛。人参等细料此时可加入，以浓缩至药汁滴在纸上不散开为度，此为清膏。

　　收膏：在浓缩汁中加入糖和胶类（事先炼制或烊化），调节火候，充分搅拌。在即将成膏时，兑入黑芝麻、核桃仁等细料药，边加边搅拌，混合均匀。以筷子蘸膏不易滴下，或滴水成珠为度。

　　盛装：将成膏趁热移入容器（经过洗净消毒干燥），贴上标签，移入凉膏间，自然放凉，凉透后加盖，若如未凉透加盖，极易霉变。采用膏方包装机包装时应趁热。

　　保存：放置阴凉处低温贮藏，如能放入冰箱冷藏室保存更佳。舀取膏方的汤勺要洗净、干燥、固定专用。现在流行塑料袋真空装。

　　膏方的质量标准

　　外观质量：成品膏中应无糖的结晶析出现象，气味无焦臭味、异味。膏滋应细腻，黑润而有光泽，有药物的清香味，且膏体稠厚适中、呈半固体状态，达到“色黑如漆，光亮如镜”的状态最佳。

　　内在质量：一是不溶物检查，取成品5毫升至容器内，加入热水200毫升，搅拌使膏体溶解，放置3分钟后观察，容器内不得有焦块、药渣等异物。加入药粉的膏滋，在加入前检查，加入后不再检查不溶物。二是膏方密度检查，参照药典。膏方相对密度应不得低于1.4。

　　膏方的服用

　　服用季节：春生夏长，秋收冬藏，冬季是万物生机潜伏的季节，也是一年四季中进补的最佳季节。民间有“冬令进补，来年打虎”的说法。一般要求从“一九”立冬到“九九”即次年立春前后（11月上旬到次年2月上旬），约2个月左右。放宽些，可从霜降到次年春分。随着储存条件的改善，少数患者一年四季都可服用膏方。

　　开路方：就是在服用膏方前，医生根据服用者的具体情况以及特殊之处，先拟一个小方案，让他们试服短期的汤药以观察服用后的效果，尤其是首次服用膏方者。一般服用1到3周，甚至更长。具有清除余邪、循序渐进、醒脾开胃的重要作用。

　　膏方与汤剂不同，选用了大量滋补中药，尤其是加入阿胶、鹿角胶、龟板胶等血肉有情之品，一般来说比较呆滞黏腻，易碍脾生湿，在服用膏方前都要有开路方，主要用调理脾胃，化湿燥湿之法，以提高脾胃运化功能，并袪其湿浊，为膏方的消化吸收创造条件。其次是防止关门留寇，服开路方，祛邪导滞，先清其源，再议固本。

　　膏方一旦熬制完成，往往需要连续服用一至两月。有些人初次服用膏方，会出现这样或那样的不适应症状，因此，会先使用开路方进行1~2周试探性调补，观察其服药反应，病人整体状况较佳并对医者所用的药物较合适后，可以开始进入膏方使用。

　　服用方法：常用服法有3种，一是含化，即噙化膏方；二可冲服膏方，即白开水冲服；三是调服膏方，即胶质难化膏方，隔水炖热等。膏方讲究空腹服膏，因胃肠空虚，吸收力强，若空腹服用不适，可在半饥半饱时服用，促睡眠的膏方可在睡前15~30分钟服用；剂量一般每日2次，每次一汤匙（约20~30克）。具体多少应根据膏方的性质、疾病的轻重以及病人的体质等决定。

　　注意事项：首先是忌口。服膏期间要忌食生萝卜、莱菔子、绿豆及其制品、酱菜，少食油腻生冷及辛辣的食物，忌饮酒、抽烟。服膏方与喝茶或咖啡时间最好间隔3~4个小时。其次是特殊情况的处理。若遇感冒发热、食滞需暂停数天，可暂停数日，待病情改善后再服方。舌苔厚腻者，服用犹如雪上加霜。还有不适宜服膏方进补的人群，如急于求效果的人，急性疾病和有感染者，慢性疾病发作期和活动期患者。

妇科运用膏方经验

　　围绝经期综合征

　　妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现烘热汗出、烦躁易怒、潮热面红、眩晕耳鸣，心悸失眠、腰背酸痛、面浮肢肿、情志不宁等临床表现，称为绝经前后诸证。治疗时当注意清热不宜过于寒凉，祛寒不可过于温燥，不可妄用攻伐之品，必要时可用激素替代治疗，治疗同时当配合健康饮食、规律锻炼，综合调整。

　　肝肾阴虚证

　　临床表现：绝经前后月经紊乱，先期量少或多，或崩或漏，经色鲜红；头晕耳鸣，烘热汗出，五心烦热，胸闷胁胀，性急易怒，烦躁不安，失眠多梦，腰膝酸痛，足跟疼痛，皮肤干燥、搔痒，口干舌燥，尿少便秘；舌红少苔，脉沉弦细。

　　治法：滋肾柔肝，佐以清心、潜阳。

　　代表方：左归丸合二至丸、六味地黄汤、知柏地黄丸等。

　　基本药物：滋肾养肝加龟甲、鳖甲、黄精、枸杞子、生熟地、天冬、石斛、桑葚、女贞子、墨旱莲、五味子、紫河车、山药、山萸肉等；退热除蒸加龟甲、鳖甲、知母、黄柏、丹皮、地骨皮、玄参、石斛、百合、青蒿、白薇等；平肝潜阳加煅龙骨、煅牡蛎、珍珠母、紫贝齿、代赭石、石决明等；疏肝理气加陈皮、薄荷、郁金、佛手片、香橼、玫瑰花、白芍等；清心除烦加钩藤、莲子心、苦丁茶、黄连、郁金、紫丹参、青龙齿等；健脾护胃加太子参、党参、陈皮、白术、木香、焦山楂、炒麦谷芽等；补肾助阳加菟丝子、鹿角霜、淫羊藿、仙灵脾、仙茅等。细料及其它：西洋参、蜂蜜、饴糖、黑芝麻、核桃肉等。

　　脾肾阳虚证

　　临床表现：断经前后，经行量多，经色黯淡，或崩中漏下，面色晦暗，神疲倦怠，烘热汗出，腰酸肢冷，浮肿尿少，大便稀溏，伴有头昏脑胀，忧郁善忘，心绪不宁，夜寐不安，脘腹满闷，嗳气吞酸，纳食量少，夜寐不安；舌胖苔白滑，脉沉细弱。

　　治法：温肾扶阳、健脾利湿，佐以宁心。

　　代表方：右归丸合二仙汤、桂附理中汤、真武汤。

　　基本药物：补肾助阳加菟丝子、仙灵脾、淫羊藿、鹿角片、补骨脂、益智仁、仙茅、巴戟天、紫石英等；温中暖脾加附子、干姜、吴茱萸、高良姜等；健脾利湿加党参、黄芪、苍术、白术、茯苓、薏仁、白扁豆等；行气护胃加焦三仙、木香、陈皮、佛手片、苏梗等；滋肾阴加炙龟甲、炙鳖甲、黄精、枸杞子、女贞子、墨旱莲、五味子、紫河车等。细料及其它：冬虫夏草、红参、黑芝麻、胡桃肉、天山雪莲等。加减：形寒肢冷明显，加细辛、桑枝、桂枝、肉桂；失眠多梦者，加郁金、茯神、酸枣仁、合欢皮、远志；夹有瘀血者，加桃仁、红花、泽兰、益母草，紫丹参。

　　膏方治疗产后身痛

　　产褥期内出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者，俗称“产后风”。因产后营血亏虚，经脉失养或风寒湿邪乘虚而入，稽留关节经络所致。常见证型为风寒证、血瘀证、血虚证、肾虚证。

　　风寒证

　　临床表现：产后关节疼痛，屈伸不利，痛无定处，或冷痛剧烈，宛如针刺，得热则舒，或关节肿胀，麻木重着，伴恶寒怕风；舌淡苔薄白，脉濡细。

　　治法：养血祛风，散寒除湿。

　　代表方：独活寄生汤加减。

　　基本用药：散寒祛风加防风、羌活、桂枝、荆芥、白芷、紫苏、生姜、苍术；散寒除湿加威灵仙、独活、木瓜、蚕沙、伸筋草、寻骨风、海风藤；养血加熟地、制首乌、当归、鸡血藤、首乌藤、紫河车等；活血化瘀加丹参、当归、川芎、泽兰、益母草、怀牛膝、三七、山楂；培元护胃加白术、鸡内金、苡仁、扁豆、六神曲、淮山药、炒谷芽等。细料及其它：太子参、黄酒、木糖醇、桂圆肉等。加减：湿重者，加川朴、苍术、防己、薏苡仁；关节痛剧者，加延胡索、川乌、草乌；恶露不畅者，加丹参、益母草。

　　血瘀证

　　临床表现：产后身痛，尤见上下肢及腰背疼痛、麻木、发硬、重着肿胀、屈伸不利，恶露量少，色黯有块，小腹疼痛拒按；舌黯，苔白，脉弦涩。

　　治法：养血活血，化瘀祛湿。

　　代表方：身痛逐瘀汤加减。

　　基本用药：活血化瘀加紫丹参、当归、川芎、泽兰、益母草、川牛膝、僵蚕、全蝎、蜈蚣等；养血加熟地、制首乌、当归、鸡血藤、阿胶等；培元护胃加白术、炙黄芪、鸡内金、苡仁、扁豆、六神曲、山药、炒谷芽、佛手片、陈皮等。细料及其它：太子参、生晒参、黄酒、桂圆肉等。加减：关节疼痛剧烈，加虎杖、透骨草、制草乌；恶露下行不畅，腹痛拒按，加生蒲黄、红花，或加桂枝；腹胀酸痛，加木香、枳壳、香附；若痛处不温，喜热熨者，加姜黄、桂枝、川乌、草乌。

　　血虚证

　　临床表现：产后遍身关节酸楚疼痛，肢体麻木，面色萎黄，头晕心悸，纳谷不香；舌淡苔薄，脉细弱。

　　治法：养血益气，温经通络代表方：黄芪桂枝五物汤加减。

　　基本用药：养血加熟地、制首乌、当归、白芍、龙眼肉、阿胶、紫河车等；益气加太子参、党参、黄芪、白术、红景天等；温经加肉桂、附子、艾叶、吴茱萸、炮姜、小茴香、川椒等；活血化瘀加丹参、当归、川芎、赤芍、泽兰、益母草、三七等；培元护胃加白术、茯苓、苡仁、扁豆、六神曲、山药、炒谷芽等。细料及其它：生晒参、木糖醇、阿胶、桂圆肉、黑芝麻。加减：头晕心悸、气短懒言，加党参、柴胡、升麻；产时失血过多，加阿胶、首乌藤、当归、熟地、补骨脂；关节疼痛，身体麻木，加地龙、威灵仙、穿山甲、羌独活；腰痛者，加杜仲、狗脊。

　　肾虚证

　　临床表现：产后腰酸膝软、足跟疼痛，艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多；舌淡黯，脉沉细弦。

　　治法：补肾养血，强腰壮骨代表方：养荣壮肾汤。

　　基本药物：补益肝肾加黄精、玉竹、杞子、首乌、鳖甲、龟板、山萸肉、桑葚、仙灵脾、仙茅等；养血加熟地、当归、白芍、龙眼肉、阿胶、紫河车等；益气加太子参、党参、黄芪、白术、红景天等；培元护胃加白术、苡仁、扁豆、六神曲、山药、橘红、陈皮等。细料及其它：党参、木糖醇、鹿角胶、桂圆肉、黑芝麻。加减：下腹冷痛喜暖者，加紫石英、巴戟肉、仙灵脾；头晕目涩者，加枸杞子、女贞子。

膏方处方思路

　　膏方处方原则

　　君剂：膏方中君剂与一般中药方中君药不同，并非单药或两药，而是针对主病或主证，选取一方或两方相合。

　　臣剂：佐君者谓之臣，在开具君剂之后，则进一步拟定臣剂。臣剂之用意在纠偏，调和气血阴阳。

　　佐剂：起辅助作用的药物。在膏方中，佐剂常起到保护胃气作用，因补药较多，不易消化，时而影响食欲，故方中加入调理脾胃和理气消导的药物，如木香、神曲、鸡内金、谷麦芽等。

　　使剂：引经药和调和药，引导诸药直达病变部位，或调和诸药的药物。膏方中引经药、蜂蜜、黄酒者归为此类。

　　膏方的特点

　　动静相对：膏方内多含补益气血阴阳的药物，其性黏腻难化，若纯补峻补，会妨气碍血，留邪内闭，故配方用药必须动静结合，配以辛香走窜或理气之“动药”，才能补而不滞。如重者、滋腻者为静，轻者、淡薄者为动；养阴生津为静，补气宣味为动；补血养血为静，祛瘀活血为动；补肝养肝为静，疏肝理气为动；补肾填精为静，健脾化湿为动；健脾益气为静，消导积滞为动；血药为静，气药为动，血中气药，气中血药；有些药物在不同配方、针对不同病情可有双重作用。

　　寒温并用：临床中纯寒纯热的病性较少见，故用药当寒温并用，去药物之偏性以存其用。如用桂枝、淫羊藿、仙茅、菟丝子、巴戟天等温补阳气；再配以生地黄甘润制其燥、甘草缓制其毒。若偏温之品过多时再佐以黄芩等苦寒药物。

　　以平为期：治病必求于本，体质为本，病证为标，治本即是治体。膏方并非单纯之补剂，也包含救偏却病之义，故膏方之选药，须视个人体质而施以平补、温补、清补、涩补之药，亦须视疾病病根，而施以生津、益气、固津、养血之药。膏方是治病之中求滋养、攻邪之中求补虚、扶正之中防敛邪、补虚之中防壅滞，以平为期。

膏方用药细节

　　香甜药：党参、黄芪、地黄、黄精、玉竹、百合、麦冬、天冬、北沙参、瓜蒌、山茱萸、当归、女贞子、五味子、枸杞子、肉苁蓉、补骨脂、龙眼肉、石斛等。出膏量大，宜占1/3以上，可改善成品膏的气味和口感。

　　色重药：地黄、党参、百合、天冬、麦冬、玉竹、当归、炙甘草、山楂、大枣、木瓜、瓜蒌、龙眼肉、枸杞子、川芎等。可改善成品膏的气味和口感。

　　含淀粉药：茯苓、山药、薏苡仁、芡实、天花粉、谷芽、麦芽、浮小麦、土茯苓、法半夏等。

　　芳香药：砂仁、白豆蔻、肉豆蔻、草豆蔻、草果等，使用时适宜50~60克/料。白芷、檀香、玳玳花、玫瑰花、青皮、陈皮、小茴香、桃仁、杏仁等，使用时适宜小于100克/料。可用佛手、香橼代替青皮、陈皮，减少对出膏量的影响。红景天颜色和气味均佳，使用时适宜200~300克/料。

　　辛散药：防风、荆芥、羌活、独活等，使用时适宜小于100克/料。

　　味苦药：黄连、黄芩、黄柏、栀子、夏枯草、川贝、浙贝、远志、莲子心、决明子、龙胆草、苦参等，使用时适宜小于30克/料。

　　花及全草类药：金银花、菊花、荷花、仙鹤草、旱莲草、白花蛇舌草等，使用时易减少出膏量。

　　矿物、贝壳类药：石膏、滑石、代赭石、磁石、龙骨、牡蛎、珍珠母、乌贼骨等，易减少出膏量。

　　动物药：僵蚕、地龙、水蛭、五灵脂、全蝎、刺猬皮、蛇蜕、蜈蚣、紫河车等，需注意有较强异味。

　　花粉药：蒲黄、海金沙等，易减少出膏量。

　　贵细药：人参、西洋参、冬虫夏草、藏红花、川贝、沉香、三七、麝香、灵芝、灵芝孢子粉、珍珠粉等，以及蛤蚧、琥珀、熊胆粉、牛黄等（有异味），需要研细粉另煎。

　　药食两用药：桂圆、黑芝麻、桑椹、山楂、梨、核桃、大枣等，口味良好，适宜长期服用。

　　胶类药：阿胶、鹿角胶、龟甲胶，可以使成品膏润滑、粘稠、光亮。

　　辅料：蜂蜜、冰糖、红糖、白糖、饴糖、木糖醇等，可以调节口味，增稠。（马堃陈燕霞中国中医科学院）