曹立幸盆腔炎 妇科病案

当归芍药散是《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》中记载的名方，书中提出当归芍药散可治疗“妇人怀娠，腹中绞痛”“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之”。方中包含有当归、芍药、川芎、白术、泽泻、茯苓六味中药，其中当归能养血止痛，芍药能滋阴柔肝，缓急止痛，川芎能行气止痛，白术、茯苓能健脾燥湿，泽泻能渗湿利水，全方养血柔肝、健脾利湿、行气止痛，使气血充沛，运行调畅，主治血水互结之证。

曹立幸从事妇科临床、教学、研究工作近二十年，具有丰富的临床经验。妇科就诊病人常常表现为皮肤易浮肿，黄暗有色斑，痛经，有血块，量少，或闭经，不孕，反复流产，便秘等，曹立幸认为妇人要经历经带胎产乳，多劳多郁，病机多为气血不足，或气机不畅。临床上曹师用当归芍药散治疗多种妇科疾病，如急慢性盆腔炎、痛经、月经后期、月经先期、月经过少、慢性阴道炎等，取得了良好的效果，笔者有幸跟师学习，现将曹师运用本方治疗的六例妇科病案介绍如下。

盆腔炎

张某，女，40岁，2016年3月7日来诊。患者腹痛3年余，末次月经(lastmenstrualperiod，LMP):2016年1月中旬，量少，护垫可，现白带量多，色黄，异味。腹部刺痛，喜按，肛门坠胀感。头痛，眠差，手脚冰凉，易汗出。舌质淡黯，舌苔白腻，脉弦细。2002年、2013年2月行腹腔镜巧克力囊肿剔除术。2013年10月上曼月环。2014年2月巧克力囊肿手术史。2015年4月左附件切除术。支原体感染史，现阴性。乳腺增生。

辅助检查:2015年12月22日检查B超提示:宫腔积液，宫内节育器位置尚正常，子宫后壁肌层增粗不均，子宫左旁囊性包块。妇检:外阴阴道正常，分泌物较多，色黄，宫颈轻度炎症，子宫后位，偏大，双侧附件增厚压痛。中医诊断:妇人腹痛，西医诊断:女性盆腔炎性疾病。中药处方:当归15g，白芍60g，制川芎15g，白术20g，茯苓20g，泽泻30g，甘草20g，延胡索10g，川楝子10g。水煎内服，共3剂，两日一剂。二诊，患者腹痛减，早晨疼痛为主，大便干，难解，原方加枳实20g。三诊，腹痛缓解，少量粉红色分泌物，护垫可，原方加厚朴15g，肉苁蓉15g，海螵蛸15g。随诊1个月无复发。

黄某，女，31岁，2016年2月15日来诊。患者盆腔炎病史5年余，LMP:2016年1月26日，下腹部隐痛，时带下阴痒，时有胃痛，头晕。舌质淡红，舌苔白，脉细。曾上环已取。既往念珠菌感染病史。辅助检查:支原体、衣原体阴性，宫颈检查阴性。妇科检查:外阴阴道正常，分泌物多，色黄，宫颈光滑，子宫前位，大小活动可，双侧附件增厚压痛。中医诊断:盆腔炎，西医诊断:女性盆腔炎性疾病。中药处方:当归10g，白芍30g，制川芎10g，白术15g，茯苓15g，泽泻10g。水煎内服，共3剂，两日一剂。二诊，患者LMP:2016年2月26日，腹痛缓解，时带下多，阴痒，予原方加毛冬青灌肠。三诊，患者灌肠后前三天阴痒缓解，后觉腹痛反复，阴痒，无异味。原方加蒲公英15g，紫花地丁10g。四诊，患者大便偏烂，腹痛缓解，时有隐痛，原方去紫花地丁。五诊，患者腹痛明显缓解，嘱原方续服六剂后停药，随诊两月无复发。

按女性盆腔炎属于中医“妇人腹痛”“癥瘕”“带下病”等范畴。病因以热毒为主，兼夹湿、瘀。《灵枢·五音五味》篇中指出:“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”说明妇人一生以血虚为本，气有余而血不足。因此治疗应以健脾祛湿，补血化瘀为主。曹师认为当归芍药散中芎、归、芍药可疏肝养血活血。苓、术、泽泻治其湿，此方所治之证与盆腔炎的病机相符，可用此方治疗，故取得理想疗效。案1腹痛明显，腹部刺痛，白带色黄，故在当归芍药散的基础上加延胡索与川楝子即金铃子散以疏肝泻热，活血止痛。案2在当归芍药散适应证基础上兼夹湿热证，故加用毛冬青灌肠或蒲公英、紫花地丁清利湿热。

讨论

《金匮要略心典》载［2］:“妇人腹中诸疾痛。当归芍药散主之。妇人以血为主。而血以中气为主。中气者。土气也。土燥不生物。土湿亦不生物。芎、归、芍药滋其血。苓、术、泽泻其湿。燥湿得宜。而土能生物。疾痛并蠲矣。”当归芍药散在妇科临床应用广泛，可治疗多种妇科杂病如全子宫切除术后引起的发热［3］;与克拉霉素比较，可明显改善痛经［4］;可治疗卵巢过度刺激综合征，缓解腹胀腹痛，各种检验指标恢复正常［5］;还可治疗多囊卵巢综合征［6］、子宫肌瘤［7］等。当然，当归芍药散对于妇人腹痛也不是万能的，如《金匮要略注释》所言:“此言妇人之病。大概由血。故言诸疾痛。皆以术苓泽归芍芎主之。谓即有因寒者。亦不过稍为加减。非真以此方概腹中诸痛也。诸疾腹痛。谓妇人腹中诸种疾痛也。既曰诸疾痛。则寒、热、虚、实、气、食等邪。皆令腹痛。岂能以此一方。

概治诸疾痛耶。当归芍药散主之。必是错简。”总而言之，曹师认为，当今社会，越来越多的职业女性不仅要经历经带胎产乳，还要承担着繁忙的工作及照顾家庭的双重压力，长期精神高度紧张，体力过度消耗，导致气滞血瘀，气血虚弱。当归芍药散可疏肝养血，健脾燥湿，活血化瘀，行气止痛，其所治疗的证候包括肝脾不和，气滞血瘀，气血虚弱，寒湿凝滞，肝肾亏虚等。曹师用它治疗妇科多种疾病，如痛经，急慢性盆腔炎，月经过多，月经过少，带下病等，体现了中医异病同治的辨证特点，吾有幸跟师学习，深受启发，也深刻体会到经方在治疗妇科疾病中的神奇疗效。

来源：辽宁中医杂志作者：林锦璇甘华婵曹立幸蒋志陈其城