王子瑜制“乌丹”治子宫内膜异位症方

　　王子瑜，男，1921年生，北京中医药大学东直门医院妇科主任医师，教授，硕士生导师，曾任妇科主任、妇科教研室主任。第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国有突出贡献专家，享受国务院政府特殊津贴。从事中医临床工作70余年，积累了丰富的临床经验，擅长应用中医药治疗妇科疑难病症，如子宫内膜异位症、更年期综合征、功血、盆腔炎、不孕症、产后身痛等。

　　北京中医药大学东直门医院妇科主任医师王子瑜，运用中医药治疗妇科经、带、胎、产、杂病临床经验丰富；尤其对痛经、子宫内膜异位症、更年期综合征等颇有研究，自制妇科痛经丸、异位痛经丸、更年妇康合剂、盆腔炎丸等院内中成药制剂，临床疗效显著。笔者仅简要介绍其治疗子宫内膜异位症经验如下。

　　子宫内膜异位症为妇科常见病，但由于异位部位不同，临床表现也不尽相同；但以痛经最为常见，主要特征为经行之前或经行初期小腹、腰骶疼痛剧烈；常为继发性、渐进性加重。痛甚时常伴恶心，呕吐，面色苍白，四肢厥冷，甚至昏厥等。若病变部位在子宫直肠陷窝，则伴肛门坠痛，或性交痛；并有相当一部分患者不孕。

　　由于本病病性复杂，病势缠绵，难以速愈，故给患者身心健康带来极大的痛苦。西医仍主要采用激素类药物或手术治疗本病，但明显抑制性腺轴，副作用大且复发率高，故运用中医药治疗有优势。

　　肝气不舒、瘀血内阻为本

　　在中医古代文献中并无子宫内膜异位症的记载，但根据其主要临床表现属于中医学之“血瘀型痛经、癥瘕、月经不调、不孕”的范畴。根据多年临床经验总结，王子瑜认为情志不畅，肝气不舒，冲任气血运行不畅，瘀血阻滞胞宫、胞脉是发病的主要机理。

　　同时，根据异位内膜脱落出血的后果看，也相当于中医之“离经之血”，离经之血积聚于局部，则成“瘀血”。瘀血为病理产物，又反过来成为致病因素，瘀血内停，不通则痛；瘀阻胞脉，两精不能相合则不孕；瘀血留滞，日久成癥，导致患者腹痛拒按，经血夹有血块，舌质暗，脉弦涩，内诊可扪及有形包块或结节等。因此王子瑜认为瘀血是产生子宫内膜异位症症状和体征的关键。

　　有学者以血液流变学为观察指标，结果发现子宫内膜异位症患者的全血黏度呈增高趋势等，证实了子宫内膜异位症的一种“瘀血”状态。此外，该病痛经的周期性发作，与月经周期的生理环境有关。

　　经前冲任血海由空虚到满盈欲溢之际，冲任胞脉气实血盛，加上素体因素或致病因素的干扰，则气血易阻滞不通，而发痛经。经行时，瘀块随经血排出，疼痛减轻。经净后，冲任气血趋于平和，致病因素尚不足引起冲任胞脉瘀阻，故平时安祥无腹痛。病因不除，故疼痛伴随月经周期而反复出现；离经之血去无出路，越积越重，故疼痛渐进加重，并形成癥瘕。

　　创制“乌丹丸”去瘀除痛

　　在以上理论指导下，王子瑜在对子宫内膜异位症的治疗上形成了自己独特的诊疗特色且疗效显著。北京中医药大学东直门医院院内中成药制剂“乌丹丸”就是他治疗子宫内膜异位症临床经验的浓缩和代表，克服了中药汤剂熬制麻烦、口味不好的缺点，方便患者服用、携带。

　　王子瑜认为治疗子宫内膜异位症应以活血祛瘀为主，故乌丹丸由丹参、桃仁、延胡索、莪术、水蛭、乌药、乳没、肉桂、川断等10余味药组成，活血化瘀，消癥散结，祛瘀生新，以达气血调畅、气行血和、“通则不痛”的目的。

　　其次，因本病疗程长，久用破瘀之品，恐伤其正，故丸中以丹参为主药，取其养血活血之效；血得寒则凝，得温则行，配肉桂温肾阳，鼓动元气，促进血液循环，以达到温通活血之目的，使气充血调，标本兼治，瘀血自去，瘀去痛除。

　　瘀血为致病因素，同时又是各种病变过程中的病理产物，如气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼血瘀、痰湿血瘀、气虚血瘀、离经之血致瘀等等。故活血化瘀的同时，应详审造成瘀血的原因，或疏肝行气，或温经散寒，或清热凉血，或利湿化痰，或健脾益气等，治病以求其本。

　　且本病多起于肝气不舒，病位多在胞宫胞脉，为肝经所过之处，故临床以气滞血瘀为常见。气行则血行，气滞则血瘀，丸中选用了延胡索、乌药、乳没等行气之品或血中气药以助气行血活。

　　实验证实，乌丹丸能明显地改善子宫内膜异位症患者血液流变学的指标，改善血液循环，消除由血液流变学改变所致的瘀阻状态，从而达到瘀去痛消的目的。动物实验观察发现乌丹丸能够提高小鼠的痛阈，抑制其扭体反应，并能松弛离体子宫平滑肌，对垂体后叶素引起的离体子宫的强烈收缩有解痉、抗痉作用。

　　另外，现代药理研究表明，活血化瘀药有改善异位内膜病灶的微循环，抑制内膜增生、分泌、出血等。丹参、元胡、莪术、肉桂等具有抑制合成和释放前列腺素的作用。

　　总之从实验结果可以推测，乌丹丸的镇痛效应可能有三个方面：一是提高痛阈；二是抑制子宫肌收缩；三是抑制异位内膜组织，减少前列腺素的合成或释放，或通过改善局部微循环促进前列腺素的代谢灭活以及排泄等来解除其对子宫肌及周围组织刺激引起的收缩，从而达到止痛的目的。

　　王子瑜临床中辨病辨证结合，在乌丹丸的基础上随症加减：痛甚加血竭粉、琥珀粉、延胡索粉；肛门坠痛加荔枝核；经血夹块者加三棱、石见穿；带经期长量多者加三七粉、炒蒲黄；子宫腺肌症者加苏木、皂角刺；四肢厥冷者加制川乌；恶心呕吐者加吴萸、川椒等。合并不孕症者，非经期可加服河车大造胶囊或四物汤合寿胎丸，以调补冲任，排卵期补肾活血化瘀并用，促其排卵，瘀去癥消，精卵相合，才能受孕。

　　典型医案

　　张某，女，30岁，已婚。1993年11月22日初诊。

　　主诉：经行腹痛1年余，加重7个月。患者1992年4月行人工流产术，5月无明显诱因从经行第1天起腹痛，持续7～8天，可忍耐，未治疗。近7个月，经行腹痛难忍，需服止痛片2片尚可缓解。

　　1993年10月去协和医院就诊，经B超及内诊检查，确诊为“子宫内膜异位症”，予西药，其恐副作用未服，转求中医。

　　患者平时失眠多梦，经行头痛，经前乳房胀痛。末次月经1993年10月24日。舌黯红，苔薄白，脉细弦。舌下脉络增粗，色紫黯。

　　诊断：痛经（子宫内膜异位症）。证属气滞血瘀。正值经前，治以行气活血，化瘀止痛。

　　组方：丹参20克，乌药10克，生蒲黄10克（包），制香附10克，桃仁10克，急性子15克，制乳没各10克，五灵脂10克，水蛭10克，延胡索10克，赤白芍各10克，炒小茴香10克，蜈蚣1条。

　　6剂，水煎，日1剂，早晚分服。汤剂后服用乌丹丸6克，日2次，共3周。

　　嘱：畅情志，忌生冷、辛辣之品。

　　1993年12月19日二诊：末次月经1993年11月24日，仍腹痛，需服止痛片，经量偏少，不畅，夹血块，腹痛喜暖，现值经前，已有乳胀感。舌黯淡，苔薄白，脉细弦。

　　辨证：气滞血瘀。治宗前法。

　　组方：柴胡10克，当归10克，赤白芍各10克，生蒲黄10克（包），制乳没各10克，五灵脂10克，水蛭10克，丹参20克，乌药10克，炒小茴香10克，桃仁10克，血竭粉3克（冲），益母草15克，蜈蚣2条。

　　7剂，水煎，日1剂，早晚分服。后继续服用乌丹丸6克，日2次，共3周。

　　嘱：畅情志，忌生冷、辛辣之品。

　　12月28日三诊：末次月经1993年12月21日，经行腹痛明显减轻，未服止痛片，经量增加，有小血块。现月经干净2天，唯感乏力头晕，治以益气养血，行气活血，加参四物汤加味。

　　组方：党参15克，当归10克，白芍15克，熟地15克，丹参15克，香附10克，川芎10克，急性子10克，乌药10克，炙甘草6克。7剂，水煎，日1剂，早晚分服。

　　嘱：畅情志，忌生冷、辛辣之品。坚持服用乌丹丸3个月，经行腹痛、经前头痛、乳房胀痛均缓解。

　　按：患者为继发性痛经，继发于人工流产术后，究其原因，应属冲任胞脉直接受损，以致气血失调，瘀血阻滞冲任，经行之际，经血阻滞不通，而致经行腹痛。审证求因：瘀血为致病因素。王子瑜认为子宫内膜异位症痛经虽以实证为主，但从妇女月经生理的特点上看，冲任血海从满盈到溢泻，而至空虚，故经前和经行初期，治疗以泻实为主；而经后期或经后，则应配合益气养血之品。