《内经》“二阳之病”理论及其在女科男科临床中的应用

“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”［1］，该句理奥义深，一直争议颇多。历代医家从不同角度对其进行阐发，并指导临证。笔者就其理论内涵及其在女科、男科疾病的临证应用探讨如下。1理论内涵“二阳”谓之“阳明”。大肠、小肠都属于胃，“二阳之病”即阳明胃病，故二阳之病常以阳明胃病统言之。上述文义医家多认同，分歧在于对“发”“心脾”及“不得隐曲”的理解上。

1.1二阳之病发心脾

“二阳之病发心脾”，有医家认为是胃肠先发病，而后延及于心脾，如王冰注云:“二阳，谓阳明大肠及胃之脉也……夫肠胃发病，心脾受之。”［2］胃主受纳腐熟水谷，脾胃为气血生化之源，饮食入胃，脾为胃行其津液;食气入胃，浊气归心。阳明发病，则心脾二脏无所禀受，故不能化生精血，在男子则为少精，在女子则为不月。清·汪昂亦云:“心生血，脾统血，胃为水谷之海，大肠为传送之官，血之所以资生者也。二经病则化源不足，心脾之精血衰少，故男为房事不利，女为月事不下。”［3］诸如此类观点较多，临床上由于胃肠病，延及心脾，精血不足而引起的女子不月、男子少精弱精症亦很常见。

1.2二阳之病发于心脾

“二阳之病发心脾”，有医家将“发”作“发于”解释，认为是心脾先发病，而后延及于阳明胃肠。如张介宾曰:“盖胃与心，母子也。人之情欲本以伤心，母伤则害及其子。胃与脾，表里也。人之劳倦本以伤脾，脏伤则病连于腑。故凡内而伤精，外而伤形，皆能病及于胃，此二阳之病，所以发于心脾也。”［4］。此观点认为，情欲劳思所伤，影响脾胃运化功能，故二阳之病可发于心脾。心主血、血舍神，曲运神机则劳心;中焦受气取汁，变化而赤，乃为血，取之过度，则胃中津液亦伤损;而思虑气结、饮食劳倦则伤脾，脾气或虚、或结，则脾不健运，而胃不受纳，久之则生化乏源。故“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”可以理解为:忧思所伤，饮食不进，阳明气血化源不足，在男子可以表现为隐曲不利，在女子可以表现为不月。

1.3心脾或为心痹之误

有医家认为，“心脾”乃“心痹”之误。如杨上善注云:“二阳者，阳明也。阳明，谓手阳明大肠脉也，足阳明胃脉也。阳明所发，心痹等病也。”［5］此种解释亦通。心痹指的是心气痹阻、脉道不通所致的病证［1］。二阳之病引发心痹的病机，在于心与胃以经脉相通，故受病亦相及。杨上善注解论道:“胃足阳明脉，正别上至脾，入腹里，属胃，散而之脾，上通于心，故阳明有余不足，心有病也。心主于脉，是以阳明有余为脉痹身时之热者也。”［5］此类观点认为“二阳之病发心痹，有不得隐曲，女子不月”，指阳明病可以引发心痹、大小便不利等内科病，也可以影响女子的月经。可见由阳明病引发的病症之多、之广。

1.4不得隐曲为阳道病或二便病

关于“隐曲”，历代医家存在不同的认识。《素问》中论及“隐曲”的共有5处，解释亦不相同。《素问·阴阳别论》:“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”［1］王冰注云:“隐曲，谓隐蔽委曲之事也……男子少精，是以隐蔽委曲之事，不能为也。”［2］《素问·阴阳别论》“三阴三阳俱搏，心腹满，发尽不得隐曲，五日死。”［1］王冰注云:“隐曲，谓便泻也。”［2］《素问·风论》:“肾风之状，多汗恶风，面痝然浮肿……隐曲不利，诊在肌上，其色黑。［1］”王冰注云:“隐曲者，谓隐蔽委曲之处也。肾藏精，外应交接，今脏被风薄，精气内微，故隐蔽委曲之事，不通利所为也。”［2］《素问·至真要大论》:“太阴在泉，客胜则足痿下重……发而濡泻，及为肿隐曲之疾。”［1］王冰注云:“隐曲之疾，谓隐蔽委曲之处病也。”［2］《素问·至真要大论》:“太阳之胜……寒厥入胃，则内生心痛，阴中乃疡，隐曲不利。”［1］统观《内经》王冰所注“隐曲”之义，多以“隐蔽委曲之事”为解。结合历代医家观点，《内经》隐曲之疾，其义有二，一是指大小便、二阴处之疾，杨上善亦持此观点;二是指男子少精、阳道之病，历代医家中持此观点者颇多，诸如滑寿、张介宾、姚止庵、高士宗等。

1.5不得隐曲为女子情怀不畅

亦有医家将“不得隐曲”作“隐情曲意”解释，如马玄台曰:“女子有不得隐曲之事，郁之于心，故心不能生血，血不能养脾，始胃有所受，脾不能化，继则渐不能纳受，故胃病发于心脾也。”［6］章虚谷论述曰“胃气由心脾发生，心者一身之主宰，为脾之母，脾主为胃行津液，而生化气血。有不得隐情委曲之事，忧思郁结，则心脾俱伤，生化转运无力，以致胃病食减。在女子，尤多此病，气郁血耗，月事不下。”［8］历代医家诸如陈修园、程杏轩、萧埙等持此观点。

2医案发挥

2.1培补胃气，意调冲任

患者，女，26岁，2016年1月4日就诊，主诉:月经后错伴经期延长4年，停经3月余。12岁月经初潮，5/30天，量中，无痛经。近4年月经7～15天/1～4个月，每日使用3片卫生巾，无痛经，无血块，怕冷明显。Lmp:2015年9月18日，15日净，Pmp:2015年8月20日。现停经3月余，尿妊娠试验阴性。已婚，G1P0A1，2010年行人流术。刻下症:体瘦，面色萎黄，情志不畅，纳少，食后胃脘胀满，食凉加重，体重易疲劳，大便每日一行，质软，小便调。舌淡红苔白厚，脉弦细。西医诊断:月经紊乱;中医诊断:经期延长，辨证:脾气不足，冲任不调证;方药组成:党参15g，茯苓15g，炒白术15g，甘草10g，砂仁10g，藿香10g，姜半夏10g，小茴香10g，木瓜15g，神曲15g，生姜20g，大枣10g，月季花10g。14剂，日1剂，水煎服。

2016年1月20日二诊:月经尚未来潮，食欲好转，疲乏无力好转，现症小腹坠胀痛，伴有恶心，纳眠可，二便调，舌暗红苔薄白，脉弦滑。B超示:子宫后位，4.3cm×4.4cm×3.7cm，内膜厚0.5cm，肌层回声均匀，右卵巢3.4cm×2.2cm，左卵巢3.5cm×2.1cm，双卵巢内可见多个小无回声区，同一切面8～10个。方药组成:柴胡15g，茯苓15g，炒白术15g，生甘草10g，月季花10g，女贞子15g，川续断30g，菟丝子30g，枸杞子20g，川芎10g，生姜15g，大枣10g。14剂，日1剂，水煎服。

2016年2月3日三诊:Lmp:1月22日，8日净，量少，每日＜1片卫生巾，色暗，经前小腹胀痛，经来痛减，有小血块。刻下症:情绪好转，纳眠可，食后偶有胃脘胀满伴恶心，二便调，舌淡红苔白略厚，脉弦滑。方药组成:上方加党参15g，砂仁10g，姜半夏10g，木瓜15g，白芍15g，藿香10g。28剂，水煎服，日1剂。2016年3月14日四诊:Lmp:3月5日，7日净，日换2～3片卫生巾，色深红，无血块，腰酸，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉弦滑。方药组成:柴胡15g，茯苓15g，炒白术15g，生甘草10g，砂仁10g，藿香10g，姜半夏10g，党参15g，女贞子15g，川续断30g，菟丝子30g，枸杞子20g，生姜15g，大枣10g，上方加减治疗3个月，月经规律来潮。

2.2补益脾气，主润宗筋

患者，男，32岁，2015年8月18日初诊。患者结婚4年，近6个月不明原因阳事举而不坚，房事挫败，心情抑郁苦闷难言，后逐渐痿而不举，甚则不能纳入阴道。曾求治于多地医院，服用金匮肾气丸、复方玄驹胶囊等温补肾阳之品，略有小效不能满意。现症:无晨勃，伴有双下肢酸软无力，神疲肢倦，形体肥胖，头晕嗜睡，纳呆，大便泄泻，胸闷不畅，苔薄，舌体胖嫩，脉沉弱。西医诊断:男性勃起功能障碍;中医诊断:阳痿，辨证:脾气不足，无力举阳。治以健脾益气，濡润宗筋，气血足而阳事举。方药组成:黄芪30g，白术15g，党参15g，淫羊藿12g，升麻3g，当归12g，红景天20g，生麦芽15g。2015年8月26日二诊:患者服用上药7剂后，下肢酸软无力、神疲肢倦、头晕等均减轻，但仍举而不坚。继用前方，黄芪增加至50g。三诊:症状继续减轻，饮食大增，阳事举，可完成性生活，时有晨勃，再守前方30余剂，以巩固疗效;嘱其服药期间禁纵欲，随访至今阳事正常。

3“二阳之病”对临证的指导意义

胃者，水谷之海，关乎全身血气之盛衰;男精女血，皆赖此而生成。阳明者，主润宗筋，前阴者，宗筋之所聚，故阳明胃亦关乎前阴诸证。因此，调护胃气于女科、男科都极为重要。对于二阳之病引起的女子不月，有虚有实。实者，多因心肺受胃肠之热所迫，导致心气不得下通，从而月事不下。心与胃相通，胃足阳明之脉，其正别上至脾，入腹里，属胃，散而之脾，上通于心。故胃大肠之腑热，可上熏于心肺。“女子月事不来者，先泻心火，血自下也。”［8］故常在方中运用生地降心火、大黄通腑泄热，用麦紫管仿钱氏导赤散之生地与木通同用，以导心火。又女子以血为本，经血不通，调胃气又兼顾疏肝、补肾、温阳、活血通经之法。故又常合桃仁、郁李仁逐下焦瘀血，干姜、桂心温经行血，牛膝补肾调经。寒热并用，补泻同施，经血得下［9］。虚者，养心补脾以滋化源，先以参、苓、术、草等补土之法固其本，后以活血通经之法攻其积［9］。二阳之病发心脾，表现为男子阴茎作痛［10］、阳痿等宗筋之病，少精不育之病，脾胃气虚不能固摄之梦遗证［11］，治疗从调护胃气、补益心脾等法入手，对男科病仅从肾论治是有益补充。

参考文献

［1］傅景华，陈心智，点校．黄帝内经素问［M］．北京:中医古籍出版社，1997．
［2］唐·王冰撰．重广补注黄帝内经素问［M］．北京:人民卫生出版社，2012．
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［11］明·汪石山编著，高尔鑫主编．汪石山医学全书［M］．北京:中国中医药出版社，1999:79．

作者简介:刘辉艳，女，30岁，博士研究生，住院医师。研究方向:中医妇科学。