从肝气虚辨治更年期综合征

更年期指从卵巢功能开始衰退至绝经后1年内的时期，更年期综合征临床表现除月经紊乱外，还包括烘热出汗、胸闷烦躁、头昏心慌、失眠多梦或精神抑郁、焦虑忧愁等一系列症候群，在更年期妇女中发病率高。女性更年期抑郁患病率高达23.80%［1］，中老年男性在特定时期也会出现的与女性更年期综合征相似的临床症状，如记忆力减退、注意力不集中、疲劳、失眠、潮热、汗出和性功能减退等［2］。中医学认为，肝主疏泄，主藏血，体阴而用阳，肾主藏精，为先天之本，更年期阶段的男女常出现肝肾精血不足，功能失调，从而影响全身，引起相应的症状，其中肝气虚在更年期综合征的发生发展过程中起重要作用。

1肝气虚病机浅析

1.1古代医家对肝气虚的认识

肝主疏泄，为“将军”之官，《素问·藏气法时论》曰:“肝者，将军之官，谋虑出焉。”肝又主藏血，体阴而用阳，其中肝之用，指肝主疏泄的功能，因此前人有“肝气肝阳常有余”的说法，而对于肝气虚，肝阳不足，则很少提及。其实，肝气虚并不少见，《灵枢·本神》云:“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐，实则怒。”敦煌遗书《辅行诀》中也载“肝虚则恐，实则怒”，将肝虚与肝实并称，可见肝虚之证与肝实同样常见，同时提出了肝虚的症状，即“虚则目荒荒无所见，耳有所闻，心澹澹然如人将捕之”，提出肝虚会出现肝之气血不足，影响到目、耳等官窍，并进一步形成心虚胆怯易惊恐的症状。《景岳全书》认为“肝气虚则魂怯而不平”，也指出了神魂不安，胆怯易惊是肝气虚的症状。《辅行诀》在大补肝汤的方证中明确提出了肝气虚证的脉证，“肝气虚，其人惊恐不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩，不能坐起，汗出心悸，干呕不能食，脉弱而结”。而《圣济总录》曰:“若肝脏气虚，不能荣养，则为风邪所侵，搏于筋脉。”可见肝气虚还会影响肝之筋脉，临床可见筋脉痉挛疼痛、爪甲不华等症状。

1.2近代医家对肝气虚的认识近代多位医家如张伯臾认为“临床中肝气虚、肝阳虚并不少见，在肝炎肝硬化病例中尤多”;秦伯未在《谦斋医学讲稿》中也认为“在肝虚症上，只重视血虚而不重视气虚显然是不全面的”。张锡纯先生认为，肝主气化，人之元气自肾达肝，且肝达于胸中，为大气之根本，肝为人身元气萌芽之脏，为气化升发之始，故临床上既有肝肾阴虚者，亦有肝气虚寒者，其诊断要点为左脉微弱或沉迟，证见饮食减少、羸瘦，或胁部、腰腿及四肢作疼，或小便难，或有寒热等。病机为肝气虚，肝阳不振，气机不得畅达［3-4］。

2肝气虚与更年期综合征

2.1病因病机

“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。丈夫八岁肾气实，发长齿更……七八肝气衰，筋不能动;八八天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”现代医学认为，更年期综合征发病一般在50岁左右，这正是《素问·上古天真论》中说到的男女肝肾渐衰，由盛而衰的过渡时期，机体各项功能失调，容易出现各种不适的症状，肝气虚在其中发挥了重要的作用，正如《灵枢·天年》曰:“五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。”更年期患者常有疲倦乏力、精神倦怠等症状，严重者甚至会影响日常生活和工作，是肝气虚的典型症状。气虚不能固摄，故更年期肝气虚患者出现汗出较多，甚至汗流浃背的症状。肝之升发功能失常，情志调节功能异常，容易引起患者一系列精神情绪障碍，如心理承受能力下降，易受惊恐、善悲喜哭，严重者可因气虚致郁，出现抑郁状态，如表情淡漠，兴趣淡然。气虚推动无力，气机郁滞，导致气滞痰凝血瘀，从而产生甲状腺、乳腺结节、子宫肌瘤等器质性病变，更加加重了患者的心理负担。

2.2兼夹证候

根据体质的不同，患者在肝气虚的同时，出现阳虚寒凝，或阴虚阳亢等不同证候。肝气虚与肝血不足同时存在，乙癸同源，从而出现腰膝酸软、耳鸣、听力下降、视物模糊等肝肾不足的证候。阴虚阳亢，还会引起潮热、心烦易怒等肝阳上亢的表现。肝气虚亦会发展为肝寒之证，引起心肝脾阳气不足，水湿运化失常，出现怕冷、胸闷、气上冲胸、胃脘部不适、多清稀涎唾如泡沫样、腹胀便溏等不适。失眠也是更年期患者的常见症状，正如姚止庵在《素问经注节解》中说到:“肝气少，故令欲卧不能眠”，肝气虚，气血阴阳失调，阴阳不交，从而引起失眠。可见，肝气虚会影响机体五脏六腑的功能，导致一系列临床证候，在更年期综合征的发生发展过程中发挥重要的作用。

3调补肝气为主要治疗法则

虚则补之，肝气虚的治疗应重视补益肝气，同时调肝疏肝，既重视肝体之补，又重视肝用之调。黄宫绣在《本草求真》中提出:“昔人云肝无补，非无补也。实以肝气过强，则肝血不足，补之反为五脏害，故以无补为贵。”明确提出肝气虚的危害，指出肝气过强虽然常见，但不能因此忽略了肝气虚的治疗。张锡纯提出了重用黄芪补益肝气的治疗方法，认为凡遇肝气虚弱不能条达，用一切补肝之药皆不效，则重用黄芪为主，少佐理气之品，服之复杯即见效验。近代诸多中医学者也肯定了黄芪补肝气的疗效，如谢冬梅等［5］认为黄芪与肝脏升发特性最为相合，是补肝气之要药，同时以党参、炙甘草、淫羊藿助黄芪补益肝气。赵志谨等［6］用自拟黄芪一贯煎治疗肝气虚型的慢性肝炎，以黄芪为主药，对于气虚甚者，黄芪用至30g以上，取得较好的临床疗效。李浩教授临床治疗更年期综合征，对于有肝气虚临床表现者，重用黄芪，伴有营卫不和，卫表不固，用生黄芪，而以乏力、倦怠懒言为主的患者，则用炙黄芪，或生黄芪与炙黄芪并用，以补益肝气，助肝气生发之用。更年期患者常伴有肝肾不足，阴阳失调的证候，尤其是女性患者，女子以肝为先天，补益肝之气血，以恢复肝脏的生理功能尤为重要。肝肾同源，气虚功能失调，是肝肾精血不足的继发表现，山茱萸肝肾同治，配以淫羊藿、巴戟天，可使气血阴阳并补，肝肾同治。对于气虚致郁，精神抑郁者，合以小柴胡汤，疏肝解郁;对于善悲喜哭、咽部不适、频频哈欠等伴有严重精神神经症状者，在辨证的基础上，合以甘麦大枣汤怡情易性;而对于心中懊恼、烦躁不安等虚烦症状较重的患者，常合以栀子豉汤除虚烦以安神;气血不足明显者，以圣愈汤加减治疗。

4病案举例

例1.患者，女，58岁，2015年7月2日初诊，患者绝经后出现烘热汗出，急躁易怒，时悲伤欲哭，眼目干涩，项背僵硬不适，周身关节僵痛，以双手关节明显，下肢挛急，畏寒怕冷，疲倦乏力明显，口苦咽干，呃逆反酸，大便溏结不调(胆结石术后)，舌淡红，苔少根部略黄，脉弦细。西医诊断:更年期综合征;中医诊断:绝经前后诸证;肝肾不足，气阴两虚证;治法:补益肝肾，益气养阴。方药组成:黄芪40g，怀山药15g，山茱萸15g，地黄10g，怀牛膝15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，肉桂6g，巴戟天20g，白芍30g，炙甘草10g，石斛20g，麦冬20g，浮小麦60g，仙茅10g，陈皮10g。30剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2015年7月30日复诊，患者自诉，服药10剂后症状改善明显，烘热汗出、疲倦乏力感显著改善，下肢未现痉挛，情绪好转，时有心烦不安及反酸烧心，仍有口、眼干燥，鼻腔干燥，晨起关节发僵，畏寒怕冷，睡眠可，舌红嫩，苔白，脉弦微数。予疏肝理气，调和营卫治疗，方药组成:黄芪40g，柴胡15g，黄芩12g，半夏10g，党参15g，桂枝12g，白芍30g，炙甘草10g，生姜6g，炒栀子12g，陈皮6g，巴戟天20g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，茯苓30g，伸筋草30g。28剂，每日1剂，水煎，分2次温服。后患者症状逐渐好转，以上方加减，调治月余而愈。

例2.患者，女，49岁，2015年6月4日初诊，失眠多年，时好时坏，眼睑部发黑，疲劳乏力，头晕，活动后汗出明显，自觉右胁部不适，纳差，无饥饿感，大便稀、偏黏，既往有脂肪肝病史，舌淡红，苔白，脉濡。西医诊断:更年期综合征，失眠;中医诊断:绝经前后诸证;肝脾气虚，气机郁滞证;治法:补益肝脾，理气疏郁。方药组成:黄芪40g，党参20g，炒白术12g，茯苓30g，炙甘草10g，山药15g，黄精15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，柴胡15g，升麻6g，黄连6g，黄芩12g，川楝子6g，酸枣仁30g，浮小麦30g。14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。2015年6月18日复诊，患者睡眠改善，疲劳、汗出较前缓解，但仍有寐浅，醒后不易再寐，纳谷不馨，舌有齿痕，舌淡红苔薄白，脉濡。上方去升麻6g，加焦三仙30g，14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。2015年7月2日三诊，患者服药后诸症好转，寐中多梦，醒后昏沉，时疲劳乏力，二便可，舌暗红，有瘀斑，苔薄黄，脉弦细。方药组成:黄芪40g，党参15g，当归20g，川芎15g，熟地黄15g，白芍15g，柴胡15g，黄精15g，陈皮10g，鬼箭羽15g，玫瑰花10g，生龙骨30g，远志12g。14剂，每日1剂，水煎，分2次温服。服药后患者睡眠、汗出较前好转，乏力减轻，守上方加减调治月余，基本痊愈。

参考文献

［1］董胜莲，李丹，陈长香，等.22省(市)女性更年期抑郁现状调查［J］.中国卫生事业管理，2010，27(5):347-348.
［2］郭应禄，李宏军.男性更年期综合征［J］.中华男科学，2004，10(8):563-566.
［3］乔蓉，李大军.张锡纯“肝气虚”理论初探［J］.中国中医基础医学杂志，2003，9(9):69-70.
［4］谭春雨，徐列明.浅谈肝气虚［J］.上海中医药大学学报，2004，18(3):5-8.
［5］谢冬梅，李勇.肝气虚证的临床意义［J］.浙江中医杂志，2005，40(11):473-475.
［6］赵志谨，黄宁芳.自拟黄芪一贯煎加减治疗慢性肝炎(肝气虚证)40例临床观察［J］.广西中医药，1986，9(3):20-21.

作者简介:王志勇，男，28岁，博士研究生。研究方向:中医药防治老年病。