肖承悰治疗卵巢早衰经验

肖承悰(1940—)，女，北京中医药大学东直门医院首席专家，主任医师，博士研究生导师，第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。家学渊源，精研经典，从事中医药治疗妇科疾病临床、科研工作50余年，对卵巢早衰形成了自己独特的学术观点和治疗方法。卵巢早衰是指因卵巢功能过早衰竭致使女性40岁之前出现闭经，同时伴有低雌激素、高促性腺激素水平的一种疾病［1］，表现为月经失调、性欲减退、性功能降低、不孕、围绝经期综合征等一系列症状。卵巢早衰的病因复杂，与遗传因素、自身免疫因素、化疗、手术损伤等有关［2－7］。现代医学对于本病的治疗常使用激素替代疗法、免疫抑制剂治疗、诱导排卵等，但上述药物长期应用副作用明显，其疗效也不确定，不易为患者所接受［8］。卵巢早衰归属于中医学“闭经”“血枯”“血隔”“经断前后诸症”“不孕症”等范畴。北京中医药大学东直门医院肖承悰教授认为，卵巢早衰产生的关键因素是肾虚冲脉不足、血海空虚，治疗可以自拟七子益肾理冲汤加减。现结合验案介绍肖老师对卵巢早衰的理论认识及治疗经验如下。

1病因病机

1.1肾虚为病之根源

肾为冲任之本，月经的产生有赖于肾气充盛，肾气盛则天癸至，故肾阳为天癸化生与运行的动力，肾精为其物质基础。正如《医学正传》所述:“月经全凭肾水施化，肾水既乏，则经血日以干涸”，故天癸的“至”与“竭”、冲任的“盛”与“通”、月经的“行”与“止”，皆与肾紧密相关。肾气不足，精不化血，肾阳亏虚，命门火衰，温煦失职;肾精亏损，精血不足，均可导致月水难行，发为此病。正如《脉经》所云:“肾脉微涩则不月”。由此可见，肾虚是卵巢早衰的根源。

1.2血虚为病之基础

女子经、孕、产、乳等过程无不以血为用，故血的充盈对于女子生命活动尤为重要。女子生理的特殊性使得其阴血易于耗损，《灵枢·五音五味》就指出:“今妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。现代社会女性承受着家庭和工作的双重负担，身心常处于紧张状态，加上不良的生活习惯，更加重了阴血的耗伤，故极易出现血虚;血虚则子宫气血无法满盈，无血可下，月经自然无法如期而至。因此，血虚是卵巢早衰的发生基础。

1.3冲脉虚衰为病之关键

月经之本重在冲任，冲为血海，为十二经之海，广聚脏腑之血;任主胞胎，为阴脉之海，总司一身之阴。肖老师认为，卵巢早衰属于月经病范畴，故冲脉虚衰与本病的关系尤为密切。《素问·上古天真论》曰:“……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子;……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。”可见太冲脉在月经的产生过程中起着至关重要的作用。《临证指南医案》言:“血海者，即冲脉也。……女子系胞，不孕，经不调，冲脉病也。”提示冲脉虚竭，势必血亏精少，以致月经不调。因此，冲脉虚衰是卵巢早衰的病机关键。

2治疗特色

2.1古方化裁，溯本求源

七子益肾理冲汤由五子衍宗丸化裁而来。五子衍宗丸滥觞于唐代“五子守仙方”，并一直延续到两宋乃至明初，直到明朝中后期，从张时彻辑著的《摄生众妙方》开始才正式定型为“五子衍宗丸”，并传承至今［9－11］。全方由枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子、车前子组成，具有补肾精、温肾阳、涩精止遗之功，方中以性温味甘的菟丝子和性平味甘的枸杞子为君，同补肝肾之阴，为精血的化生提供物质基础;覆盆子、五味子补肾固精;车前子能泻有形邪浊，补而不滞、涩中兼通。肖老师紧抓卵巢早衰的生理病理特点，化裁五子衍宗丸而成七子益肾理冲汤，全方由女贞子、枸杞子、菟丝子、覆盆子、沙苑子、香附、桑椹等组成。师于古方而不拘泥于此，临证加减，机圆法活，疗效显著。

2.2益肾为主，阴阳双补

肖老师强调，卵巢早衰的患者当以补益精血为主，方中女贞子、桑椹、枸杞子、沙苑子、菟丝子、覆盆子均入肝、肾二经，同补肝肾之阴，为肾精肝血的化生提供物质基础。同时辅以补肾气，一是因为肾气盛则天癸至，肾气充足，才能使关乎人体生殖功能的天癸发挥作用;二是肾气具有鼓动作用，从而利于卵泡的发育。此处强调益肾，既非补肾亦非温肾，其意为补益精血，兼顾肾气;精血为阴，气为阳，以期阳中有阴、阴中有阳，使肾之阴阳在新的基础上达到相对平衡，以奏益肾之功。

2.3理冲为要，兼顾气血

《医学源流论·妇科论》云:“凡治妇人，必先明冲任之脉，此皆血之所从生，而胎之所由系。”强调冲脉与月经病相关，任脉与妊娠病相系，加之脏腑之血皆归于冲脉，故在治疗卵巢早衰时尤其重视调理冲脉。香附为血中气药，用以疏肝理气，以动制静，动静结合，冲脉得理。在临证中多用黄芪、黄精相配以补气健脾，因气能生血，气充则血足，气行则血行，以达助冲行血之效。肖老师从气血的生成、运行等多个方面综合考虑用药，使得冲血充盛，月事以时下。

2.4衷中参西，分期用药

肖老师在临床中非常重视现代医学的诊疗技术，尤其注重妇科B超在卵巢早衰诊治过程中的应用，常根据子宫内膜的厚度及卵泡体积判断疾病所处时期，以协助辨证论治。卵巢早衰多表现为月经后期、月经稀发甚至闭经，理论上来说总是处于经后期(卵泡期)。经后期本属阳消阴长期，此时当以滋补肾阴、精血为主，但由于卵巢早衰，所以不能按照正常生理周期的固定模式，应当紧密动态观察卵泡的体积大小，配合带下情况和基础体温来综合判断。对于2～3个月月经不潮者，必须配合妇科B超检查，若子宫内膜仍处于卵泡期，应补肾养精血以促进卵泡生长;若观察卵泡为窦卵泡大小或成熟卵泡，则去熟地黄、女贞子等偏于益阴之品，加土鳖虫、苏木，入血行血，以促排卵。

2.5结合生活，疏导心理

卵巢早衰严重影响女性的生活质量，所以患者常承受着巨大的精神压力。在临床中应重视对患者的心理疏导，通过与患者良好的沟通来帮助其解除身心压力，从而辅助药物治疗，以取得更好的疗效。

3典型病例

患者，女，28岁，已婚。2015年4月21日初诊。主诉:月经推迟2年余。病史:患者近两年来月经量逐渐减少，月经周期逐渐延长。平素月经周期1～2个月，行经时间3～5天，孕1产0，工具避孕。末次月经:2月20日，5天经净，经量少、色暗红，第4、5天月经色淡红，夹有血块，无痛经。末次前月经:1月初(具体日期不详)。刻诊:潮热汗出，心烦易怒，急躁，偶见头晕，夜寐差，纳可，二便可，舌红、苔白少津，脉细数。辅助检查:2015年4月18日阴道超声示:子宫后位，大小约4.1cm×4.0cm×2.7cm，肌层回声均匀，内膜厚0.2cm，左侧卵巢1.9cm×1.7cm，右侧卵巢1.6cm×1.7cm，子宫后体液深1.6cm。提示:1)双侧卵巢体积小，2)盆腔积液。

西医诊断:卵巢早衰;中医诊断:月经后期(肝肾阴虚型)。

方用七子益肾理冲汤加减，处方:女贞子15g，枸杞子15g，覆盆子15g，菟丝子15g，香附15g，沙苑子15g，桑椹15g，生地黄15g，熟地黄15g，巴戟天15g，骨碎补15g，葛根15g，升麻10g，鸡血藤20g，郁金15g，丹参15g，黄芪15g。14剂，每日1剂，水煎服。并嘱患者进行性激素水平测定。2015年5月5日二诊:服上方14剂后月经仍未来潮，4月22日性激素检测:雌二醇(E2)40.58pmol/L，孕酮(P)0.29nmol/L，睾酮(T)0.68nmol/L，黄体生成激素(LH)44.03IU/L，卵泡生成激素(FSH)74.02IU/L，催乳激素(PＲL)12.49nmol/L。上方基础上加阿胶10g、紫河车10g、茯苓20g。后患者因为工作原因未再就诊，随访得知其于2015年5月18日月经来潮，并于5月31日复测性激素:E2105.1pmol/L，LH3.44IU/L，FSH6.41IU/L。复查阴道超声示:左侧卵巢大小2.6cm×1.1cm，右侧卵巢大小3.1cm×1.4cm。随访至2016年1月，月经按时来潮，无明显不适症状。

按:本案患者正值四七身体盛壮之际，本应任通冲盛、月经正常，但因患者不良作息时间导致肾阴耗伤，肾阴虚则不能滋养肝木，水不涵木导致肝之阴液亏虚，最终形成肝肾阴虚，从而精不化血，冲血不足，血海不能按时满溢，以至月经后期。治疗当以滋阴补肾、养肝清热为主，用七子益肾理冲汤益肾填精、补血养肝、调理冲脉。因患者阴虚为重，故加入生地黄以滋阴清热，葛根鼓舞胃中清阳，升麻引清气上升，二者合用取“阳中求阴”之意。现代研究表明，葛根有雌激素样活性，对雌激素水平具有双向调节作用［12－13］。郁金疏肝活血，并在二诊月经尚未来潮之时加入阿胶、紫河车等血肉有情之品，以充养血海。本方旨在益肾养肝，调理冲脉，使得精血充足，冲脉得养、得理，以期月事来潮。

参考文献

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【作者】吴丽婷；石玥；刘雁峰；杨巧慧；