基于窠囊理论探讨多囊卵巢综合征

多囊卵巢综合征（polycysticovarysyndrome，PCOS）是一种以高雄激素血症、排卵障碍以及卵巢多囊改变为特征的疑难病变，病因至今未明，伴有糖尿病、心血管疾病、肿瘤等远期并发症，好发于青春期和育龄期。并具有高度异质性，临床表现多种多样，较为难治。中医无PCOS的专门记载，但根据其临床表现可归属于“月经后期”“闭经”“崩漏”“癥瘕”“不孕”等病的范畴。窠囊理论是痰瘀互结学说中重要的一部分，有其独特的理论内涵。经历代医家不断的发挥与完善，窠囊在理论上和临床应用方面，均发展为一个比较完整有特色的中医理论。本文现基于窠囊理论，从中医病因病机，辨证论治，疾病特点等方面探讨PCOS。

窠囊理论

1.窠囊理论之源流窠囊之说，最早源于宋代许叔微所提出的“湿痰、痰饮成癖囊”说。元代朱丹溪首创“痰夹瘀血，遂成窠囊”之说，《丹溪治法心要》云：“用苍术治痰饮成窠囊，行痰极有效，痰挟瘀血遂成窠囊”[1]，朱丹溪将许叔微的痰成癖囊之说与瘀血相结合，首次明确提出了痰瘀同病，并将其应用到临床诊疗中。此后历代医家不断发展与完善，清代喻嘉言《寓意草》曰：“至于窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲子之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”[2]，描述了窠囊的具体形态。并首次赋予了窠囊以病位的概念，在《寓意草》中可以看出：“而肺中之窠囊，实其新造之区，可以侨寓其中”[2]。清代何梦瑶《医碥·卷之二·杂症》云：“有形之积，阻碍正气，故痛也，而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争，或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故，此为难治，以药不易到也”[3]，提出有形之积，如食积、痰积、血积与邪结为窠囊之说，进一步发挥窠囊理论。

2.窠囊理论之内涵痰瘀同源互化是窠囊的病因基础。痰是脏腑功能失调与津液代谢异常的病理产物，脾气虚衰，肾阳不足，不能运化水湿，水湿内停，痰浊内生。正如《景岳全书》所云：“痰之化无不在脾，而痰之本无不在肾”[4]。另外，肺为贮痰之器；七情内伤可郁而生痰；三焦气化失常，水液停滞不得宣行，聚而为痰。故肾、脾、肺、肝、三焦诸脏功能失调，均可导致津液不得输布，水液代谢障碍，变湿聚为痰。瘀指瘀血，瘀血因血液运行的异常所形成。所以痰与瘀的关系，本质上是津与血的关系。津血原本同源，均源于中焦所化生的饮食水谷之精微，通过五脏输布而濡养周身，二者互根互用。津凝为痰，血滞为瘀。痰滞则血瘀，瘀滞亦可加重痰阻，最后形成痰瘀同病，两者在病理上相关，可以相互转化，相兼为病，痰瘀之间这种同根同源的关系，是窠囊之所以形成的理论基础[5]。气血津液运行失常是窠囊的病机关键。朱丹溪在《局方发挥》中提出：“夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病。自气成积，自积成痰，痰夹瘀血，遂成窠囊”[1]，说明因感受外邪、饮食失节、内伤七情等因素首先导致气的运行失常，进而影响津液和血液的代谢异常，最终导致窠囊的形成。病位无处不到，病势迁延难治是窠囊的致病特点。痰之为病，随气升降，无处不到，遍及周身，五脏六腑俱有，因此窠囊可遍及于人体的各个部位，亦包括胞宫、冲任、带脉在内。痰瘀互结的病理状态，比单一的痰或瘀更难驱除，故窠囊难治。症状繁多是窠囊临床表现的特点，临床辨证可辨为痞证、哮喘、痫证、癥瘕等。尤以癥瘕与妇科最为密切，如《类证治裁》中辨癥瘕：“统按前症，宜辨新久，有形无形，或痛不痛，动不动，在气在血，在胸胁，在少腹，在冲任，在肠外，在胞宫，新者易治，久者难治，痛犹通连气血，不痛则另结窠囊”[6]，认为不痛之癥瘕为窠囊，可资PCOS中医诊治借鉴。逐瘀行气是窠囊的基本治法。《证治汇补》有云：“痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气”[7]。提示治疗窠囊需行气理气，调畅气机，化痰逐瘀，痰瘀同治。

综上所述，窠囊理论之内涵，总离不开“痰夹瘀血，遂成窠囊”这八字之要，但不能将窠囊等同与痰瘀。窠囊与痰瘀互结的关系是什么，通过文献整理，窠囊之为病的病因、病机、临床表现与痰瘀互结证并不完全一致，可以说，窠囊之为病，是痰瘀互结证较为特殊的类型之一，值得深入研究并将之与现代中医临床和科研相联系[5]。

从窠囊理论认识PCOS

1.病因病机从窠囊理论出发，笔者提出PCOS的中医病因病机可简述为脏腑功能失调，主责肾、脾、肝，气血运行失常，气滞痰凝血瘀，胶结为窠囊，窠囊阻滞冲任胞宫带脉，顽固难化，虚实夹杂，遂发为PCOS。现祥述如下：肾虚为PCOS的发病之本[8]。肾为先天之本，主藏精，内寓元阴元阳。先天禀赋不足，房劳多产，均可耗伤肾精，导致肾中阴阳损伤、失衡。肾阴不足则阴虚化火，炼液成痰；阴虚火旺则脉道不畅，血行滞涩成瘀。病程日久，阴损及阳，肾阳不足，阳虚水泛内生痰浊；阳气不足无力推动血行而成瘀。现代女性饮食习惯多不合理，暴饮暴食，过食肥甘厚味，导致脾胃损伤，脾气虚衰，脾失运化，则水湿内停聚而为痰。又可因学业繁重、工作生活压力大导致情绪不畅，肝郁气滞；加之PCOS病程缠绵，日久难愈可因病致郁；肝气郁结，失于疏泄，郁而化火，气不行津、津凝成痰，气不运血、血滞为瘀。肝脾病久又可及肾，加重病情进展，最终痰瘀互结而成窠囊。

窠囊阻滞冲任胞宫，无以广聚脏腑之血，胞宫血海难以按时满溢，则月经后期甚至闭经；若窠囊阻滞冲任胞宫日久，阻滞气机，妨碍血行，血不循经，非时而下，则月经淋漓不尽乃至发为崩漏。形成PCOS月经不调的症状。肾阴是生殖之精产生发育的物质基础，肾阳是温煦生殖之精得以成熟、排出的动力[8]。《素问》有云：“重阴必阳，重阳必阴”。中医认为排卵期乃人体氤氲之时，肾中真阴真阳相互转化，是由“重阴”转为“阳”的过程，是女子孕子的关键时期。而窠囊阻滞冲任胞宫，一方面胞络受阻，难以摄精成孕；另一方面使“重阴”向“阳”的转化发生障碍，最终导致重阴不阳。而重阴产生的生殖之精即卵子难以排出，聚而不化，使卵巢呈多囊性增大。这是窠囊导致PCOS患者稀发排卵乃至不孕的原因。窠囊壅滞，体内水液失于代谢，则表现为肥胖，停滞于带脉则出现向心性肥胖；窠囊塞于带脉，阻于冲任，血无路下行于胞宫，只能循经逆行，在任脉循行之上唇及腹中线，冲脉循行之乳头、乳晕处生长出粗硬长毛，表现为多毛；窠囊为阴邪，常凝聚于人体隐僻之处，如颈后、腋下、外阴、腹股沟等皮肤皱褶处，出现黑棘皮症[9]。窠囊伏于体内日久，瘀而化热，瘀热蒸腾于颜面，则出现面部痤疮。以上均是PCOS的高雄体征。

2.辨证论治PCOS的发病机制复杂，临床以虚实夹杂证多见。基于窠囊理论，本病可以从脾肾两虚和肝郁火旺两种证型论治。辨证主要根据临床症状、体征与舌脉；辨治分青春期和育龄期两个阶段：青春期重在调经，以调畅月经为先，恢复周期为根本；育龄期以助孕为要[10]。

脾肾两虚证多见于肥胖患者，主要证候有：月经初潮迟至、后期、量少，色淡质稀，渐至停闭，偶有崩漏不止，或经期延长；面色无华，头晕耳鸣，腰膝酸软，四肢倦怠，乏力畏寒，大便溏薄；带下量多，婚后日久不孕；舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。治宜补肾健脾，燥湿化痰，活血调经。常用药物有：巴戟天、仙灵脾、菟丝子、枸杞子、覆盆子、生杜仲、茯苓、苍术、半夏、丹参、川牛膝等[11]。

肝郁火旺证多见于体型正常或消瘦患者，主要证候有：月经后期量少，经行有块，甚至经闭不行，或月经紊乱，崩漏淋漓；毛发浓密，面部痤疮，经前胸胁乳房胀痛，小腹胀满拒按，大便秘结；带下量多，色黄，外阴时痒，婚久不孕；舌质紫黯，有瘀斑瘀点，苔黄，脉沉弦涩或弦数。治宜疏肝理气，活血祛瘀，泻火调经。常用药物有：柴胡、香附、当归、栀子、龙胆草、川芎等[11]。

3.疾病特点窠囊属于中医的阴邪，伏邪，可伏于人体内数载，其致病具有隐匿性、渐进性、难治性。窠囊的这一致病特点直接导致PCOS的潜伏期长、病程长、难以治愈。研究指出PCOS起源于胎儿时期，经过漫长的10年左右潜伏期，至青春期发病，病情伴随一生，且只能对症治疗无法根治。这与窠囊的致病特点正相契合。

小结与展望

总结全文，基于窠囊理论，PCOS是由于先天禀赋不足，后天房劳多产、饮食失宜、情志抑郁等因素导致脏腑功能失调，主责肾、脾、肝，气血运行失常，气滞痰凝血瘀，胶结为窠囊，窠囊阻滞冲任胞宫带脉，伏于体内，经过漫长的潜伏期，于青春期或育龄期发病，病程长，治疗困难。临床辨证多从脾肾两虚和肝郁火旺两种证型论治，分别治以补肾健脾、化痰活血调经，疏肝理气、泻火祛瘀调经。作为痰瘀互结学说中独特的一流，笔者希望窠囊理论能够为PCOS的理论和临床诊疗思路提供新的指导与启发，为广大的科研和临床工作者开辟一条新的道路，为PCOS患者带来新的曙光。

参考文献

[1]朱丹溪.医学全书.北京:中国中医药出版社,2006:349
[2]喻嘉言.寓意草.上海:上海科学技术出版社,1959:107
[3]何梦瑶.医碥.北京:中国中医药出版社,2009:110
[4]张景岳.景岳全书.北京:中国中医药出版社,1994:364
[5]杜松,胡镜清,卢红蓉.论窠囊.环球中医药,2015,8(8):930-934
[6]林珮琴.类证治裁.北京:人民卫生出版社,1988:466
[7]李用粹.证治汇补.太原:山西科学技术出版社,2011:216
[8]丛慧芳.试论肾虚乃多囊卵巢综合征的发病之本.现代中医临床,2014,21(5):4-7
[9]丛慧芳.从“痰瘀带脉”认识多囊卵巢综合征与代谢异常.现代中医临床,2015,22(3):56-58
[10]罗颂平,谈勇.中医妇科学.2版.北京:人民卫生出版社,2012:254
[11]陈浩波,王玮,胡慧娟,等.马大正教授诊治多囊卵巢综合征临证经验.中华中医药杂志,2015,30(2):452-454

【作者】韩凤娟；王东雪；