体表病和脏腑病选穴辨治有别

经络辨证是针灸临床核心的辨证方法，针灸临床应以经络辨证为主体，以八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证为补充；取穴应以循经配穴为基础，其中，体表病应抓住经脉循行所在部位，以局远配穴为主，脏腑病应抓住脏腑气血输注于体表的部位，以特定穴配穴为主，五脏病侧重俞原配穴，六腑病侧重合募配穴。

辨证论治是中医诊疗方式的高度概括，是中医药学的特色与精华。针灸与方药是中医学两大主要治疗手段。正如《素问·移精变气论》所言“毒药治其内，针石治其外”，针灸属外治法，其与方药的治疗目标相同，但治疗方式与途径不同，故辨证论治体系不同。目前，针灸临床多套用中医方药辨证论治体系，将体现针灸特色的经络辨证置于从属地位，这不利于针灸临床疗效的发挥。

针灸取效的基础和关键是经络理论。笔者结合多年临床经验，并通过多项研究验证，认为经络辨证是针灸临床核心的辨证方法，针灸临床应以经络辨证为主体，以八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证为补充；取穴应以循经配穴为基础，其中，体表病应抓住经脉循行所在部位，以局远配穴为主，脏腑病应抓住脏腑气血输注于体表的部位，以特定穴配穴为主，五脏病侧重俞原配穴，六腑病侧重合募配穴。

针灸临床以经络辨证为主，以循经配穴为基

经络辨证是以经络理论为指导，根据经络的循行分布、功能特性、病理变化及其与脏腑的相互联系，对病情资料进行辨别、分析，以识别其病机和证候的一种辨证方法。清代喻嘉言《医门法律》曰：“凡治病不明脏腑经络，开口动手便错。”提示经络辨证在中医临床中的重要地位。经络既是人体经气运行的通道，又是疾病发生和传变的途径。

在经络辨证过程中，首先应注重经络诊察。《灵枢·刺节真邪》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其应动者，乃后取而下之。”《灵枢·官能》云：“察其所痛，左右上下，知其寒温，何经所在。”均强调了应用经络诊察以辨经。具体辨经时，可根据主症、兼症进行病候辨经与病位辨经。病候辨经基于经络的主病特点，对病候进行辨经；病位辨经主要根据经络循行分布与经络诊察辨别对病变部位进行归经。除了辨明病证所属经脉外，还应再结合八纲辨证、脏腑辨证、气血辨证，分析其寒、热、虚、实属性，以及经络、脏腑、气血、阴阳的偏盛偏衰，以提高辨证论治效果。

明代汪机《针灸问对》言：“病随经所在，穴随经而取。”《医学入门》亦言：“因各经之病，而取各经之穴者，最为要诀。”提示确定病变经脉后，即可以在辨经的基础上进行循经取穴，选取相应经脉的穴位，并选用适当的针灸方法进行治疗。

体表病重循经分布，以局远配穴为主

体表病病位表浅明确，以经筋损伤或经络气血阻滞为主要病机，出现的病症与经脉循行部位有关，表现为病变部位疼痛、麻木和运动障碍。早期病位表浅，为经脉循行部位出现的异常反应，一般不会累及相应脏腑，多不伴有全身症状的明显变化。结合疾病特点，内科病证中的头痛、面瘫、面痛、痹证、痿证可归入体表病范畴，此外还包括痄腮、项痹、落枕、肩痹、臂丛神经痛、肘劳、腱鞘囊肿、腱鞘炎、腰痛、急性腰扭伤、坐骨神经痛、踝关节扭伤等，多为肌肉骨骼病变。而人体的血管、神经、肌肉、骨骼走行呈纵行分布趋势，与传统经络纵行分布高度相似。因此，治疗上抓住经络循行分布特点，首先根据“腧穴所在，主治所在”，“以痛为腧”（阿是穴），选取病变局部穴位。在此基础上，以“经脉所过，主治所及”为选穴依据，进行远端循经选穴，尤其是四肢肘膝关节以下具有远治作用的穴位，如五输穴、原穴、络穴等。

当病证日久，影响到内在脏腑，出现相应脏腑病变，或是因脏腑病变导致相应肢体经络病，即出现脏腑、经络同病时，则需经络辨证结合脏腑辨证。在疏通经络的同时配合调理脏腑，选穴思路与脏腑病证相同。以头痛为例，如疼痛部位比较固定而局限，应以经络辨证为主，根据头痛的具体部位辨病位，分属阳明、少阳、太阳或厥阴经，确定局部和远端循经取穴，再结合八纲辨证、脏腑辨证等方法合理配穴，发挥腧穴的协同效应；如头痛范围比较广泛或无固定部位，而表现出比较明显的脏腑功能异常时，则以脏腑辨证为主，同时可结合八纲辨证、经络辨证等。再如急性腰痛，其疼痛较重且部位一般都比较局限而固定，应以经络辨证为主，可配合脏腑辨证等。

因此，临床治疗体表病以经络辨证为基础，抓住经脉循行分布特点，以局部选穴、远端循经选穴的“局远配穴”为主，以达疏通经络气血的目的。

脏腑病重体表输注，以特定穴配穴为主

脏腑病多为五脏六腑的病变，位置相对较深，以脏腑功能失调为主要病机。该类病证可在经络辨证基础上，结合脏腑的病理反应，确定病变所在的脏腑部位、性质以及正邪的盛衰，侧重脏腑辨证。特定穴通过经脉与脏腑构成特殊联系，对调治脏腑病理状态、恢复脏腑生理功能具有特殊疗效。

其中，背俞穴是脏腑之气输注于背腰部的腧穴，位置临近相应脏腑。明代张介宾《类经》云“十二腧皆通于脏气”，明代张世贤《图注八十一难经辨真》言“阴病行阳，当从阳引阴，其治在俞”。说明背俞穴接近内脏，能够反映五脏的盛衰。且背俞穴功效偏于扶正，适用于慢性虚弱性久病，而五脏多虚证，故五脏病多用之。原穴是脏腑原气所留止的部位，《灵枢·九针十二原》载：“五脏有疾也，应出十二原，明知其原睹其应，而知五脏之害矣。”“凡此十二原者，主治五脏六腑之有疾也。”临床上常把原穴作为主治脏病的腧穴。俞原相配，即是将本经脏腑所属原穴与其背俞穴相配，以协同增效。原穴擅扶正祛邪，以调脏器之实质；俞穴偏调和阴阳，以调脏器之功能。俞在阳而原在阴，阴阳配伍可调脏腑之虚实。

下合穴是指六腑下合于足三阳经的腧穴，偏于泻实，而六腑多实证，故六腑病多用下合穴。《灵枢·邪气脏腑病形》言“合治内府”，《素问·咳论》言“治府者，治其合”。募穴是脏腑经气汇聚于胸腹部的腧穴。《难经·六十八难》言“阳病行阴，故令募在阴”“阳病行阴，当从阴引阳，其治在募”，提示可取合/募穴治疗腑病。下合穴位于下肢，与脏腑有纵向联系；募穴位于胸腹部，与脏腑有横向联系，二者一上一下，一升一降，升降相合，纵横协调，通畅气机。合募配伍相互协调，增强疗效，是治疗六腑病最佳配伍方法。

总之，针灸治疗脏腑病应抓住脏腑气血输注于体表的部位，以特定穴配穴为主。脏病多取原穴、背俞穴，腑病多取募穴、下合穴、合穴。五脏病侧重俞原配穴，六腑病侧重合募配穴。（刘存志 北京中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）