《伤寒论》四逆散病机新解

河图圆运动图

《伤寒论·辨少阴病脉证并治》第318条云：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”四逆散组方精当，法度严谨，然而就其病机实质，历来见仁见智。本文基于“河图圆运动”，厘清条文中“四逆”与五个“或然症”的病机脉络，旨在识“机”论治，提高临床疗效。

“四逆”病机析辨

全国统编教材《伤寒学》将四逆散证划入“少阴病疑似证”，即四逆散证并非真正少阴病，其病性属实，病机为阳郁不畅，条文意在强调“四肢厥逆”的病机鉴别，该观点在学界影响较大。

当然，也不乏立足“少阴病”来释义者。柯琴、尤怡基于《黄帝内经》枢机理论，提出四逆散主治少阴枢机不利证。《伤寒来苏集》称四逆散属“少阴枢机无主，升降不利”，守机辨证而无须顾及兼证。《伤寒贯珠集》进一步指出，少阴之枢“进入则在阴，退而出则就阳，邪气居之，有可进可退、时上时下之势”，因此，四逆散证可见咳、悸、小便不利、腹中痛或泄利下重等诸多变化。《伤寒溯源集》则直接将四逆散看作少阴寒化证，且认为既为少阴本病四逆，而不用大辛大热之附子、干姜，盖因少阴不足的基础上夹杂阳邪为郁。

有研究梳理古今文献指出“热厥论”“阳郁论”“枢机论”“肝脾不和论”与“寒厥论”是四逆散病机理论的代表，然而各方观点均存在一定缺陷。

“河图圆运动”视域下“四逆”之病机

《素问·六微旨大论》曰：“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。”《素问·五常政大论》言：“太虚寥廓，五运回薄……木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺。”天地之气分而化生五行，合则成为一气，周流运转，圆运不息。《素问·宝命全形论》载“人以天地之气生，四时之法成”，人与造化同理，取天象而推人身，东方木气左升，南方火气上浮，西方金气右降，北方水气下沉，土气居中斡旋四维。五行应于五方，五行圆运失衡，则五方均可受累，可谓牵“一方”而动“四方”，详见河图圆运动图。

《素问·阴阳类论》载：“春甲乙青，中主肝，治七十二日，是脉之主时，臣以其脏最贵。”清代周学海于《读医随笔·卷四》中指出：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”生理状态下的东方肝木，通贯阴阳，总统气血，斡旋枢机；东方肝木敷和，则南方心火升明、西方肺金审平、北方肾水静顺、中央脾土备化，因此，“五脏以肝为贵”。《素问·生气通天论》云：“风者，百病之始也。”清代黄元御于《四圣心源·六气解》中指出：“风木者，五脏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。”清代张璐《张氏医通·卷十二》亦指出：“肝藏升发之气，生气旺则五脏环周，生气阻则五脏留著。”肝为风木之脏，内寄相火，易动难静。据经文之述，融诸家之言，参圆运之理，东方肝木失和，除自伤本脏外，“直逆”则侮西方肺金，“上逆”则冲南方心火，“陷逆”则扰北方肾水，“横逆”则克中央脾土。

四逆散由柴胡、芍药、枳实、炙甘草四味药组成。柴胡轻散，清代叶天士《本草经解》称柴胡“得天地春升之性，入少阳以生气血，故主推陈致新也”，可见，柴胡主东方木气之疏泄。芍药酸收，与柴胡相伍，合肝体阴用阳之性。枳实气味俱降，可下逆气，与柴胡相伍，一升一降，使气机通而无滞。炙甘草甘温守中，配芍药酸甘化阴，可解木气失疏之急。四药合用，共奏燮理阴阳、恢复东方肝木敷和之功。

东方肝木“直逆”西方肺金可致咳

《素问·刺禁论》云：“肝生于左，肺藏于右。”肝木肺金犹如杠杆之两端，左路升发受阻，妨碍右路敛降。据“河图圆运动”之理，人身气机与天地相参，木气从左温升，肾精肝血得以从阳化气；金气从右凉降，心肺之气得以从阴化血。故金木关系正与《素问·阴阳应象大论》“左右者，阴阳之道路也”相应。木气逆而侮金，临床上可表现为咳。

《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”咳虽病位在肺，然四逆散证中咳之病机为金木失和，故“咳者，加五味子、干姜”。清代张志聪《本草崇原》中解五味子，其“味虽有五，酸味居多”，故及于木气而收涩止咳；解干姜，气味辛温，色黄白，入手足太阴，以其温中之性而治咳逆上气。可见，“五味子”与“干姜”是通过调和金木而收疏肝利肺、降逆止咳之功。

东方肝木“上逆”南方心火可致悸

《素问·阴阳应象大论》曰：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心。”东方木气升发有序，则南方火气通明。故明代周之干《慎斋遗书》指出：“君火之德宁，由肝木能中和。”东方木气失序而上冲，可致南方心火不得宣通，从而出现“悸”。悸者，心动也，阳气郁滞，心君以“明”之用受制，则悸动不安。

四逆散证之“悸”，以东方木气升发失序，上逆南方火气，导致火气失宣而为病，“肝药治心病”有理有据。诚如明代王纶《明医杂著·医论》载：“凡心脏得病，必先调其肝肾二脏……肝气通则心气和……此心病先求于肝，清其源也。”四逆散主方以“开郁”为先，若悸动甚重，则依方后言：“悸者，加桂枝五分。”清代黄元御《长沙药解》释桂枝可入足厥阴肝经，有“升清阳脱陷，降浊阴冲逆……入肝胆而散遏抑”之功。故桂枝可助木气东升，宣通南方火气，逐胸中阴浊。

东方肝木“陷逆”北方肾水可致小便不利、泄利下重

北方水气与东方木气之生理关系已如前述，肾中相火不足，东方木气不惟升发乏力，甚或有下陷之势。有学者提出四逆散证中“小便不利，泄利下重”或为邪气阻碍三焦水液代谢而有水饮内伏所致，故以柴胡等疏利三焦气机。明代命门研究大家孙一奎指出，三焦输布水液之功，实则是在三焦通行肾中相火的基础上对津液的气化作用。因此，北方水气蒸化不足，临床可见气陷饮停之象。

本证“小便不利”可看作尿少而急；至于“泄利下重”，一方面是泻下无度，一方面是阳气下陷导致的肛门下坠感。可遵《黄帝内经》“急则治其标”，以茯苓燥土利水，此为“小便不利而加茯苓”之意。《本草崇原》云“薤用在下之根，气味辛温，其性从下而上，主助生阳之气上升者也”，故薤白可升举阳气之陷，消散水饮之结，此乃“泄利下重而用薤白”之旨。

东方肝木“横逆”中央脾土可致腹中痛

脾胃同居中央，而长四方之脏，东方木气失序，横逆可乘中央土气。脾土运化，赖肝木疏泄。木气疏泄失序，则土气运化失司，可致气血乏源，脏腑失养。正如《素问·至真要大论》曰：“风气大来，木之胜也，土湿受邪，脾病生焉。”足厥阴、足太阴之经布会于大腹，故木土不调可出现腹中痛。

《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，《长沙药解》称柴胡可“降胆胃之逆，升肝脾之陷”，可见柴胡具备调和木土之功用。方中含有芍药甘草汤之意，对缓急止痛亦有良效。对于“腹中痛者，加附子一枚”，南宋严用和在《济生方》中云“补脾不若补肾”，并以“补真丸”治坎火不温致中州失运之腹痛，正与此处附子之用有异曲同工之妙。

验案举隅

吴某，女，34岁，2020年4月17日初诊。患者平素畏寒，但容易“上火”。反复耳鸣1周余，自行服用牛黄上清片和牛黄解毒片等中成药未效，邀余诊治。刻诊：耳鸣如潮，左耳为甚，心烦易怒，纳眠欠安，大便干，夜尿频，舌淡暗，舌边红，苔薄黄，脉弦数。

诊断：耳鸣（木气疏泄太过）。

方予四逆散加味：柴胡9g，赤芍9g，枳实9g，炙甘草18g，丹皮9g，生栀子9克，山茱萸9g，香附9g，乌梅9g。3剂，纯净水900ml，煮取300ml，分2次早晚饭前温服。嘱患者不熬夜，少食生冷、冰冻、寒凉之品；配合每天晒太阳30分钟。

4月21日二诊：服用初诊处方3剂后，耳鸣消失，精神爽朗，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔薄白，脉弦。患者诸症皆除，无须用药，嘱其每天艾灸命门穴及晒太阳各30分钟，每周3天（连续）。待舌象转为淡红舌、薄白苔（对标荷花），即可停用艾灸，保留每天晒太阳30分钟。

按《素问·六微旨大论》云：“亢则害,承乃制，制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病。”《素问·阴阳应象大论》云：“左右者，阴阳之道路也。”东方木气疏泄太过，左升失和，故见“耳鸣如潮，左耳为甚”及“易怒”；木气“上逆”冲南方心火，故见“心烦及失眠”；“横逆”克中央脾土，故见“纳差及大便干”；“陷逆”扰北方肾水，故见“夜尿频”。舌边红，苔薄黄，脉弦数，皆为木气疏泄太过之征。因此，本案基本病机为木气疏泄太过。

病机已明，识“机”论治。治宜“调和木气”，选用四逆散加味。肝木体阴而用阳，疏泄太过之时，易致疏泄不及，故加山茱萸补肝体而助肝用，加香附及乌梅恢复木气“敷和”之性（《素问·五常政大论》载有木之“平气”为“木曰敷和”）。为求速效，传承明代薛己丹栀逍遥散之组方精华，加用丹皮和栀子平其火热，压制木气“发生”之性（《素问·五常政大论》载有木之“太过”为“木曰发生”）。

值得强调的是，《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，李可老先生发挥经文并指出“阳气一处不到便是病”。子时一阳生，患者长期熬夜，阳气难生，亦致阳不入阴，不当其位，化为“邪火”（《素问·六微旨大论》云“非其位则邪，当其位则正”），患者阳气渐虚，邪火渐盛，故见既畏寒，又“上火”；舌质淡暗，亦为阳虚之征。“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳”，命门内藏真阳，此为人体阳气之根。命门之气输注于命门穴，艾灸命门穴可补真阳；每天晒太阳（以背部为主），亦可补阳气。

综上，内外兼治，“四方”同调，化“逆”为“和”，共奏调和木气之效，以3剂中药而收全功。（林明欣 中国中医科学院中医基础理论研究所  张萌 袁媛 广西中医药大学基础医学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）