从气机的后升前降认识六经辨证

《伤寒论》是一部融理、法、方、药为一体的中医巨著，其独特的六经辨证体系为外感病乃至内伤杂病的辨证论治奠定了基础。历代医家针对六经本质，提出了六经非经说、六经地面说、六经气化说、六经阶段说等学术观点，并从不同角度对这一辨证体系进行了深入阐释。笔者认为，人体气机运行具有后升前降的特点，而六经辨证的本质则是认识气机的后升前降在邪正相争过程中的不同变化。

后升前降是人体气机的最基本特点之一

“气机”即气的升降出入运动，其伴随的物质能量转化称为“气化”。

人体督脉行于背侧，统一身之阳，阳主升。足太阳膀胱经在背部挟督脉而行，主一身之表，在卫气的作用下发挥“温分肉、肥腠理、司开合”的作用。故气机的“后升”以督脉、膀胱经为结构基础，卫气为功能基础，共同发挥着阳气的防御作用。

任脉行于腹侧，统一身之阴，足阳明胃经在胸腹部挟任脉而行，在胃气的通降作用下，调节着六腑的降浊功能。故以任脉、胃经为结构基础，胃气的通降作用为功能基础，共同发挥着对水谷糟粕的传化作用并体现着气机“前降”的主要特点。

此外，肺气的肃降作用，通过“通调水道、下输膀胱”使一身精微回归于肾与膀胱，又进一步促成了“卫气”的化生，即“卫出下焦”，使“后升前降”相互转化，如环无端，生生不息。

《伤寒论》六经提纲内含气机的后升前降

六经提纲是《伤寒论》各篇之首的六条纲领性条文，是对三阴、三阳病本质特点的精准表达，气机的后升前降在六经提纲中表现得最为集中和突出。

太阳病提纲

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”本条为太阳病提纲，风寒之邪袭表，卫气从下焦而出，循太阳膀胱经上行，外出一身之表，奋起御邪。故其斗争的方向为从里出表，运行的趋势为从下向上。脉浮为阳气出表之象；头项为膀胱经循行之部位，又为一身最上、最表之处，故正邪交争最为强烈而“强痛”；恶寒则为表部抗邪之征，故太阳病提纲为阳气后升的最典型表现。

阳明病提纲

“阳明之为病，胃家实是也。”本条为阳明病提纲，所谓“胃家”，实为胃气通降所代表的六腑传化糟粕功能。“胃家实”即阳明腑实，实际上是一个“燥屎”形成的渐进过程：阳明气分证高热、汗出不断消耗津液，胃肠所传化之水谷糟粕逐渐失去水分而化为“燥屎”。燥屎阻碍胃气通降，前降功能失常，邪热上蒸而出现潮热、谵语等典型的阳明腑实之证。

由此可见，所谓“后升”，实际上代表着卫气出表的特点，也可理解为“表升”。而所谓“前降”，实际上代表着胃气必须保持通降的特点，因阳明为里，故也可理解为“里降”。

少阳病提纲

“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”少阳为身之半表半里，少阳气机郁滞，外欲后升而透出于表，内欲前降而泄邪于腑，若邪郁于此不得外透内泄，则会循三焦腠理屈曲上炎而熏蒸于头面七窍，从而表现为口苦、咽干、目眩，此皆少阳郁热上蒸于窍之象也。

可见，少阳虽称“半表半里”，但实际上是表里升降之枢机，故有“少阳为枢”之说。其表升者隶属于后升，其里降者隶属于前降，故所用之方药，大都升降并用，方有和解少阳之效。

太阴病提纲

“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬。”太阴与阳明同属于里，均遵循前降之旨。所不同者，阳明为实、为热；太阴为虚、为寒。故阳明之胃家实诸证，不外乎腑气因实热而失于通降；太阴诸证，不外乎脾胃因虚寒而运化失常。“腹满而吐，食不下”者，脾虚水谷失运停于胃脘而上逆也；“自利益甚”者，脾胃自虚不能升清而下陷且关门不利也；脾胃自虚脾络失养则“时腹自痛”；脾虚不运所致之胃气上逆若误以为实而“下之”，则虚者益虚，下陷之阳气与水互结而成“胸下结硬”。

故太阴病者，为前降失常而属虚者，当与阳明病前降失常而属实者对照参看。但脾主升清，太阴病以脾虚为主，故亦常影响后升而出现中气下陷。李东垣在参、芪、术、草等补气药基础上加解表药升麻、柴胡、羌活等，创立补中益气汤、升阳益胃汤等名方，足以证明脾之升清于后升有关。

少阴病提纲

“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”少阴病提纲，提示的是整体性的人体生命机能衰退。“脉微细”提示血脉运行之衰竭，“但欲寐”提示神机活力之不足。又因心主神志，主血脉，故少阴病与心有着密切的关系。

少阴病既为生命机能的全面衰退，则既可影响后升，又可影响前降。少阴病始得之至二三日之内，阳气为邪所遏，但因根本太虚，欲升不得升，欲散不得散，故发热而脉反沉，必得附子助阳气而方可用麻黄之升散，如麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤之证。二三日之后，衰微之阳气更加溃败，则不可用升散而只能用附子汤、四逆汤之类直顾其阳虚之本，待阳气足而自行后升祛邪也。故此证仍属后升功能所调整的范畴。

若少阴病二三日之后，阴血损伤多于阳气，阴血虚而生热，上炎于心而心烦不得卧，则属于前降不及，当用黄连阿胶汤苦降兼养阴血，或猪苓汤之类通利膀胱而兼养血。此亦少阴病之变局，属因虚而前降失常之证。

厥阴病提纲

“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”两阴交尽，谓之厥阴。阴尽阳生，若所生之阳从三焦腠理徐徐而出，则为少阳和煦之气，可暖三焦，熟水谷，温分肉，所谓少火生气。相反，若气机厥逆，不得行于外，则循冲脉上冲，风动生火而为胸中疼热。即“厥阴之上，风气治之，中见少阳”。风能胜湿，风胜则消水而为消渴；厥逆之火为邪火，不能消谷，故虽饥而不欲食；吐蛔亦为风动之象，但需体内确有蛔虫。“下之利不止”者，非全因下后虚寒所致，乃风性本动，非上冲则下扰，下之则引厥气下扰而利不止也。

厥阴病提纲证虽多表现为前降失常的问题，但实际上前降与后升失常多同时存在，因人体表解则里和，表闭则里逆故也。故乌梅丸虽用连柏苦降，但又同时用姜、附、桂、辛辛散，令阳气后升则厥逆之气得以疏散而自缓，虽不治厥逆而自治也。

以后升前降思想阐释六经提纲，实别有一番意味，确为更好地理解和运用《伤寒论》之一大助力。

后升前降可帮助更好地理解外感病的寒热进退

有一分恶寒则有一分表证，寒退热进往往体现外感病病位的由表入里，由浅及深，运用后升前降理论分析三阳病的这一传变过程，可更好地掌握相应方证之间的动态变化关系。

寒热进退在太阳病的动态变化

麻黄汤、桂枝汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤，此五方证均以恶寒发热为主要表现，但在寒热的程度上各有不同，从中可清晰地看出病位深浅与寒热进退的关系。

麻黄汤证或已发热，或未发热，但必恶寒，伴腠理闭塞而无汗，病位当属最表；桂枝汤证“啬啬恶寒、翕翕发热”，寒热并见而治在解肌，病位较麻黄汤为深；桂枝麻黄各半汤证“发热恶寒……一日二三度发”，桂枝二麻黄一汤证“形似疟，一日再发”，“日再发”指一日发作二次，比一日二三度发相对次数有所减少。到桂枝二越婢一汤证，则除了“发热恶寒，热多寒少”外，还有“此无阳也，不可发汗”，有人把无阳理解为阳虚，认为阳虚不可发汗，但这显然与使用含有石膏的桂枝二越婢一汤相矛盾。实际上这里的阳指的是表，无阳是指表证更轻，里热渐生，故采用了含有石膏的桂枝二越婢一汤。

从以上分析可以看出，同在太阳病，也有层次深浅的区别，病位越深表证越少，而恶寒发热的程度越轻，但会逐步表现出里热证。所以就有了麻黄汤证的必恶寒，桂枝汤的发热恶寒并见，到麻桂各半汤的一日间歇性发作二三次，再到桂二麻一汤的一日发作二次，再到桂枝二越婢一汤的逐渐使用石膏清里热，就更体现了随着病位由浅及深，恶寒渐轻，发热渐重的过程。

麻黄桂枝各半汤、桂枝二麻黄一汤、桂枝二越婢一汤证传统上称之为表郁轻证。

寒热进退在少阳、阳明病的动态变化

桂枝二麻黄一汤证进一步向里发展，则可进入少阳半表半里，就会出现小柴胡汤证。小柴胡汤证的寒热往来，其实含有日再发变为一日一发之意。其病位也由太阳病的头项转移到少阳病的胸胁，主证也增加了心烦喜呕等前降不及的问题。

而桂枝二越婢一汤进一步发展，则表证消失，里热增加，而表现为无大热（无表证），但里热证比桂枝二越婢一汤更重（汗出而喘），从而变为麻杏甘石汤证。本方证体现的是纯粹的前降问题，方中麻黄不在发表而在宣肺，与石膏同用而散肺热。

栀子豉汤则是太阳病向阳明病转化的一个例子，病人发热伴心中懊恼，不恶寒，可见已经没有表证，故用栀子清热。但因病在胸膈之间，邪尚有透表而出之机，所以用了后升的豆豉与苦降的栀子，构成一个从太阳阳明分消其热的思路。

若病情进一步入里，完全进入前降系统，则可见到半夏泻心汤证。此时就纯粹是前降系统的问题，不能再用同兼升降的柴胡剂了。

由此可见，胸中也体现了一个从后升向前降过渡的过程。一般而言，膻中以上为太阳之部位，邪在此部尚可以发表而散。膻中至膈，为少阳半表半里，一般需和解表里，或分消上下。心下，为阳明太阴之部位，此时若兼少阳则可用大柴胡汤之类与阳明同治，若不兼少阳则多用泻心汤类苦降之方。

综上，运用后升前降理论来理解和认识六经病的变化，既可以体现六经提纲证的质变，又可以体现层次浅深转化的量变，具有直观、立体、动态的特点。

后升前降与左升右降的关系

后升前降的理论渊源

后升前降理论并非笔者首创，清人周学海在《脉义简摩》中就说“盖人身之气，背升而腹降，太阳升而阳明降”。

行于身体腹背正中线的任督二脉，虽然在描述上均起于胞中而上行，似乎与后升前降相矛盾，但“小周天”理论从古至今一直遵循的是后升前降。这一真气循行路线经过无数人的实践证实，是支持后升前降的最有力证据。

左升右降的主要内涵及理论渊源

历史上对左升右降理论贡献最大者，当属黄元御，他在《四圣心源》中说“脾生之土，左升而化肝，胃化之土，右降而化肺，是阴生阳长之妙也。左升右降，一消一长，生生不息，是为循环”。彭子益的《圆运动的古中医学》则进一步发展，提出“上部之气，由右下降。下部之气，由左上升。中气居中，以旋转升降”。

后升前降与左升右降之关系

侧重点和适用范围不同

左升右降理论由于强调了五脏气机升降的特点，故更适合于脏腑辨证，在内伤杂病中的应用更广。后升前降理论，强调了表里深浅的不同层次对气机的影响，故更适合于六经辨证，在外感疾病的诊治中更为实用。

二者的立论基础不同

左升右降主要立足于藏象理论，脾主升清、肝主疏泄是左升的理论基础，胃主降浊、肺主肃降是右降的理论基础，中气居中斡旋是形成升降圆运动的基础。而后升前降理论，则蕴含一定的解剖、生理基础，除前述的“小周天”已经实践证实外，五脏六腑均有筋膜系于背脊且输气于背腧穴，也是后升理论的真实证据。至于“七冲门”之开合全赖胃气之通降，则更是气机前降的有力证据。

后升前降与左升右降的联系

二者虽提法不同，但均属人体气机最基本的运行规律，二者相辅相成。如《圆运动的古中医学》中说“人身阴阳圆运动，后升前降，左升右降”，人体气机无论左升右降，还是后升前降，均有一定的理论渊源和临床应用价值。如运用到脉学上，则体现出二者的完美结合，寸口脉左为人迎，右为气口，人迎大于气口则为伤风，实际体现了后升的问题，气口大于人迎则为伤食，实际体现了前降的问题。（李跃进 张雅静 梁逸非  山西省中西医结合医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）