理中丸、汤应为太阴经病首方

理中丸、汤见于仲景公《伤寒论·辨霍乱病脉证并治》。自王叔和先生将《伤寒论》重集成册，历代医家无不奉为圣典。然而由于历史的原因，遗漏、编混也是情理之中，故而也留下了诸多悬案。但是仲景公不可能复生，只有认真遵循他老人家辨证论治的思想，才能发展中医科学，以救天下苍生之苦厄。

讲这些是因为理中丸、汤的归经问题。后世医家多认为此方该是太阴病的主方。太阴病，以吐利腹满痛为纲，而于《伤寒论》第277条中曰：“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”而太阴主内，为阴中之阴，最畏虚寒，用温补以理中，此正法也。而理中丸、汤由人参、白术、干姜、炙甘草组成，当属“四逆辈”。且加减法中又详其吐多、下多、腹满痛之法，如“腹满者，去术，加附子一枚”“寒者，加干姜，与前成四两半”，可证其当属“四逆辈”。太阴病篇中无主方，此举引起了许多有识医家的不满。柯琴认为：“叔和不能分明六经之方治，而专以汗、吐、下之三法教人，重集诸可与、不可与等浮泛之辞，以混仲景切近的当之方法，是点金成铁矣……而叔和录之与大病差后治真吐一症，是坐井观天者乎。”此等言词在柯琴儒雅中和的文风中实为罕见，同时也表达了一位先哲恳切之意，展示了理中丸、汤归经的重要性及其在太阴病中的临床作用。只有肯定理中丸、汤的归经，才能显示该方在临床中的实际意义，然而在各种中医教材中，理中丸、汤仍属在辨霍乱病脉证并治篇中，时至今日，难道我们也还在“坐井观天”吗？

清代吴谦编撰的《医宗金鉴·订正仲景全书》中，直接将理中丸、汤编入“辨太阴病脉证并治”中，并列为了首方。充分说明了清代的医家通过临床实践，在理中丸、汤的归经问题上已经达成了共识，理中丸、汤该回归太阴病篇。仲景公曰“理中者，理中焦”，此论皆与太阴脾经的生化机制相关。夫太阴脾经，其为湿土纯阴之脏，故病一入太阴，则邪从阴化者多，从阳化者少。而邪从阴化，腹满而腹自痛，寒邪循脉而犯胃，故吐食不下，此太阴里虚，邪从寒化之证，当以理中、四逆之辈温之。

太阴者，阴中之至阴，故畏虚寒。而柯琴对于太阴病的论断甚为贴切。“太阴病，以吐利腹满痛为提纲，是遍及三焦矣。然吐虽属上，而由于腹满；利虽属下，亦由于腹满，皆因中焦不治以致之也。其来由有三：有因表虚而风寒自外入者，有因下虚而寒湿自下而上者，有因饮食生冷而寒邪由中发者，总不出于虚寒。法当温补以扶胃脘之阳，一理中而满痛吐利诸症悉平矣。故用白术培脾土之虚，人参益中宫之气，干姜散胃中之寒，甘草缓三焦之急也。且干姜得白术，能除满而止吐，人参得甘草，能疗痛而止利。或汤或丸，随机应变，此理中确为之主剂欤。夫理中者理中焦，此仲景公明训。”在此论中柯琴明确指出，该方是温运脾阳的主方。因此，凡脾胃虚寒，中焦升降失常之证，无论外感内伤，均可用之。

理中丸、汤一方两法，既可制成丸剂，也可改为汤剂煎服。丸剂一般用于病势轻缓且需久用者，而汤剂较丸剂效速而有力，在临床上可以根据病情缓急而酌用。

加减法：“脐上筑者，肾气动也，去术加桂四两。吐多者，去术加生姜三两。下多者，还用术。悸者，加茯苓二两。渴欲得水者，加术，足前成四两半。腹中痛者，加人参，足前成四两半。寒者，加干姜，足前成四两半。腹满者，去术加附子一枚。服汤后，如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”

仲景公所列举理中丸、汤随证加减之八法，意在“病皆与方相应”，随证化裁，更加切中病机，以提高疗效。

然何为理中？程应旄曰：“阳之动，始于温，温气得而谷精运，谷气升而中气赡，故名曰理中。实以燮理之功，予中焦之阳也。盖谓阳虚，即中焦失守，膻中无发宣之用，六腑无洒陈之功，犹如釜薪失焰，故下至清谷，上失滋味，五脏凌夺，诸症所由来也。参、术、炙草，所以守中州，干姜辛以温中，必假之以焰釜薪而腾阳气。是以谷入于阴，长气于阳，上输华盖，下摄州都，五脏六腑皆以受气矣，此理中之旨也。”从程应旄的此论中我们可以认识到，中焦之阳，犹如釜底之薪火，故得中焦之气，可以安五脏六腑，也是理中丸、汤在临床中的实际意义所在。

理中丸、汤在现代临床中临证运用范围极广。如现代医学之慢性胃炎、消化性溃疡、慢性肠炎、慢性结肠炎、慢性肾炎、慢性肾功能不全、慢性支气管炎、冠心病以及吐血、便血、妇人崩漏、带下等皆可用之。

历代的中医根据理中丸、汤的基本理法，通过加减化裁运用于临床，取得了可靠的疗效，也给我们留下了极其宝贵的经验。在《万病回春》中加一些砂仁、苏子、沉香、陈皮、茯苓之类的用于治寒喘。《普济方》中加木香、肉蔻治产后下痢。《古今医彻》中加乌梅、川椒治吐蛔之证。《广嗣纪要》中加藿香叶治妊娠呕吐。《医林绳墨大全》中加吴茱萸、生姜、大枣治痰多呕吐。《症因脉治》中加黄连治“胃虚挟食，痞满发热”。在《风痨臌膈》中加茯苓、陈皮、半夏、丁香、柿蒂治疗呃逆连声。总之理中汤丸、汤经过千百年的临证应用，越来越显示出其特有的功效。只是在归经的问题上，不可否认其该作为太阴经病的首方。（冯向东）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）