按针灸本质特征探寻其诊疗规律

•针灸疗法属外治法，完全依靠外源性的刺激作用于躯体某些部位，以促进、激发机体自我调节机能而实现疾病的良性转归，与方药治疗的外源性物质补充或干预截然不同。

•传统针灸学理论体系宏观上可分为非线性结构系和线性结构系（经络系统）两大体系。前者主要包括五体诊疗体系、气街与四海、俞募穴与某些特定穴及现代的头针、耳针等，临床价值极高。

针灸疗法以外源性刺激作用于躯体部位而发挥其治疗作用，与内服药物治病截然不同，理性思考针灸疗法的自身特征与临床诊疗规律，有助于把握其本质，提高临床疗效。

相对于方药，针灸治疗有其独特性

针灸通过体表刺激引发机体自身调整，而方药治疗是外源性物质的补充或干预针灸疗法属于外治法，完全依靠外源性的刺激作用于躯体某些部位，以促进、激发机体自我调节机能而实现疾病从病理失衡状态向正常生理状态的良性向愈转归。针灸体表刺激引发的机体一系列生理学、生物学等反应性调节效应是针灸治病的本质。因此，针灸的作用实质是启动、促进、调整，而不是外源性物质成分的补充或干预。由于机体自我调节机能是有限的，这就决定了针灸的作用峰值（最大效能）亦是有限的，不可能跨越人体自身调节机能的极限值，这就是针灸作用的“效能有限性”，即针灸作为一种刺激来矫正机体失常的状态，机体自身调节机能是针灸效能发挥的基础。宏观而言，凡是依靠外源性刺激所激发的自身调节机能的效能可以实现向愈转归的疾病，都是针灸疗法的适宜病谱，反之就非针灸所能及。尽管内服中药治病也强调调节阴阳及脏腑功能，但中药是以外源性物质成分的摄入为基础的调节，有化学物质成分介入的一面，与针灸单纯以刺激来调节脏腑机能有本质的区别。针灸不可能使机体产生或补充新的物质，只能使机体原有的失衡机能与物质（内源性物质）重归其正常的状态和量，这正是其具有无毒性、顺势的绿色疗法特点的原因。

方药治疗的核心是脏腑（藏象），而针灸关注经络的联系规律与外部反应特征针灸人与中医方脉人的临床视角和侧重点不同。内治法思维中，脏腑是人体生理病理和诊疗的中心。但在针灸人的思维中，经络才是生命的维持和脏腑生理状态调节的主体。针灸这种外治法，着眼点（诊断）、着力点（治疗）均在经络部分，何以见得？《灵枢·经别》载：“夫十二经脉者，人之所以生，病之所以成；人之所以治，病之所以起；学之所始，工之所止也……”窦材在《扁鹊心书》中云：“学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变。”也就是说，中医方药的视角在脏腑（藏象），而针灸的重点在躯体经络的联系规律与外部反应特征。

方药体系下，内治法的辨证和治疗核心就是脏腑，以脏腑为中心，在诊疗思路上是从内向外辐射性联系（所谓的藏象）。内服中药治病，是通过调脏腑达到以内治内或以内治外的目的，总方向是从内到外的外向性作用；针灸治病是以外刺激作用于体表相关部位，发挥以外治外、以外治内的内向性作用。这是内治法和外治法作用方向的区别。藏象学说指导下的方药内治法诊疗体系，以调理脏腑为出发点，其对远隔部位或体表象位的治疗作用是以血运之脉为载体，通过药物的性味（成分）的输布发挥主要干预作用，脏与体表是相对模糊的泛化式联系，而非经脉式的线性联系。如肾主骨生髓、其华在发，绝不是经脉理论下的线性联系范式。

穴位是有生命的结构，不会像每味中药之间物质成分差别那样大腧穴与中药完全不同，中药是无生命的物质，不同的中药之间性味有别，各以自身特殊的物质成分为基础支撑发挥治疗作用。穴位在活体的组织上是有生命的结构，但穴位之间不会像每味中药之间物质成分差别那样大。因此，用药性来归纳穴位的功效是不合适的。实质上，穴位的功效发挥与所处的部位相关，更与针刺手法及机体的机能状态密切相关。

在中医藏象学说中，脏腑的概念既有解剖学的部分内涵，更是中医思维下的功能性集合体的抽象概念。这种抽象的脏腑概念，是古人对人体各系统生理功能、疾病状态的某种抽象性、模糊态、系统性归纳分类和临床治疗用药经验整合的一种范式。藏象学说下的脏腑及其功能、病理征象不是解剖学实体脏器所能完全代替的，其重点在于说理与帮助诊疗及用药，是指导中医临床诊断疾病和用药治病的思维范式。然而，经络学说则不然，经络体系注重的是线性的体表-体表、体表-内脏的联系途径。在古代的经络循行路径和归属脏腑的标识中，可清楚地看出脏腑部位是明确的，与解剖学上实体的脏器高度一致。

如此，藏象学说中的脏腑概念能指导针灸临床吗？将二者简单地化等号，用其理论指导针灸临床是思维上的严重偏差。针灸疗法更应走自己的路，重视结构，并与现代解剖学接轨。当然，人体各部之间的联系是奇妙而复杂的，目前的解剖学也并非穷尽了人体的所有复杂联系规律。正因如此，经典经络学说所论述的人体不同部位之间的联系规律，也不能轻易地抛弃和否定，但沿着人体不同部位之间真正联系的结构和途径去研究针灸规律无疑是正确的思路，也是提高针灸疗效的必由之路。

针灸理论体系中并非只有经络理论

经络框架之外还有非线性结构理论体系传统针灸学理论体系中，并非只有经络，宏观上可分为非线性结构系和线性结构系（经络系统）两大理论体系。前者是指以躯体局部组织的病理特点和局部反应来诊断和治疗疾病的理论体系（也包括一些现代的非传统经络理论框架下的理论），主要包括五体诊疗体系、气街与四海、俞募穴与某些特定穴及现代的头针、耳针等。这些都不是经络框架下的理论，尤其是五体诊疗体系是针灸临床最原始、最朴素但又不可或缺的重要组成部分，只不过其指导意义在现代针灸研究与临床中很大程度地被忽视了，针灸人没有对此深入地研究，甚至将针灸临床中的诊疗规律都牵强附会到经络体系中，这不符合针灸临床的诊疗特点。

针灸非线性结构理论实用价值极高五体诊疗最突出的特点就是诊疗一体，是指导躯体病的最重要理论体系。古人非常强调针刺部位的组织层次问题，即“在骨守骨，在筋守筋”。在古代九针及各种刺法中都深刻地体现了五体诊疗思维，明确地提出了皮肉筋骨脉的诊疗问题。这种以局部组织诊疗为主的诊疗一体化，实质上是针灸最重要的理论体系之一，它出现的比经络体系更早，理论本身更朴素。如《素问·刺要论》有“病有沉浮，刺有深浅，各至其理，无过其道”“病有在毫毛腠理者，有在皮肤者，有在肌肉者，有在脉者，有在筋者，有在骨者，有在髓者”“刺毫毛腠理无伤皮”“刺皮无伤肉”“刺肉无伤脉”等论述。因此，躯体病诊疗首先要分清五体的哪一体出现问题，再选择合适的针灸方法。从现代组织学看，人体四大组织细胞的结构与功能完全不同，局部病变选择适宜的针刺组织层次非常重要。如骨折恢复期，针刺深度必须到骨外膜上，才能改善局部循环及加速成骨细胞的生成；肌筋膜痛则必须刺激到肌筋膜层以及激痛点上；皮肤病变应针刺浅层表皮和真皮，促进角质形成细胞、成纤维细胞、黑素细胞、肥大细胞、朗格汉斯细胞等分泌及释放相关活性物质，调节皮肤自身内分泌、免疫功能，促进皮肤的修复等；静脉曲张则在局部静脉点刺放血；腱鞘炎、膝骨关节炎等均以局部病变组织为针刺部位。

俞募穴是治疗脏腑病的重点穴，古人早有明确论述，但这种概念显然属于“离经叛道”，然而也隐喻以纵行为主线的经典经络在指导治疗内脏病时效果并不令人满意。这实际上是古人针灸临床实践经验的事实反映，尽管他们并不知晓人体的这些横向联系规律有脊神经的节段性分布以及自主神经系统对内脏的节段性支配等规律，但在他们的针灸临床实践中初步感悟到了这种人体横向联系规律存在的事实。不少针灸医家也初步认识到了人体体表、脏腑器官之间联系的丰富与奥秘，并不只是传统十四经脉描述那样简单。在古代针灸理论中早就存在许多超越经典经络体系的概念和认知，如气街、八会穴等概念，包括对症选穴、奇穴，尤其是现代按西医解剖学选穴等，都是经典经络理论之外的补充。

针灸临床辨治特点

首先区分躯体病、内脏病临床诊疗的思维模式总是与疗法的特征息息相关。针灸既然以刺激体表来治疗疾病，是否体表病变（阳病）和内部病变（阴病）在治疗上表现出不同的大规律来？因为，体表病变（躯体病）针灸可直达病所，是以外治外的特点，抓住病灶局部、体表-体表的远隔联系是重点；而内部病变（脏腑病）则不然，必须经过一定的途径将针灸的刺激进行反射或传导，以达内部的靶器官与组织，是以外治内的特征。于是，我们可按病变组织部位，将疾病分为躯体病和内脏病（这里也包括体内颅内的组织病变）两大类。躯体部的皮肉脉筋骨病变属于阳病，躯体病位置表浅，定位明确，症状简单；以五体诊疗为主，可结合经络辨证。内脏病位置较深，定位模糊，多表现出复杂的内外症状；以俞募穴及体表反应点等诊察等为主，结合经络辨证。相较而言，躯体病治疗较易、规律易于把握，需进行五体诊疗，以局部治疗为重点（可结合远端选穴）；内脏病治疗较难、规律不易把握，以调节脏腑功能的非局部性治疗为基础，这就需要对体表与内脏联系的规律准确把握，因此，对医师的诊疗技术要求更高。

重视体表诊察这是针灸临床诊疗的最具特征的思维方式，不重视就不会发挥好针灸疗效，因此，这是针灸临床最重要的环节。体表的诊察要有针对性，对于躯体病，局部诊察很容易，如局部的阳性特征（压痛、激痛点、阳性结节、皮色变化等）；内脏病则需要依据腧穴、经络理论进行重点诊察，同时，也要参考现代解剖学知识。一旦发现体表阳性体征，这就是针灸刺激的重点穴位。当然，疾病也并非都会出现体表的阳性体征，在这种情况下，就需按患者所述的异常情况所在部位，并依据经络、经穴（包括特定穴）及解剖学知识进行选择穴位。实质上，针灸治病既可以对病变组织本身及局部阳性体征反应部位直接刺激（局部作用），也可对内脏病变出现的体表阳性体征反应组织部位进行刺激（远端作用），还可对正常组织刺激（往往以远端和整体调节效应为主）。

重视手法刺激针灸治疗效果之所以有不同呈现，就在于技术操作层面有差异，如针刺手法和刺激强度的不同。有时尽管选择了相同的腧穴，但疗效却差异很大，这是其中的主要原因之一。

针灸学应包括传统和现代两大分支

综上所述，只有按照针灸学自身的本质特征梳理其理论体系和诊疗规律才能发挥针灸优势，完全机械地照搬方药的辨证论治体系不可取。

针灸发展既要重视传统针灸学中有关理论的指导，又要吸收现代科学的养料为我所用。现代针灸临床实质上已经大量融合了现代解剖学、生理学等有关知识。如肌筋膜激痛点、肌筋膜经线、神经节段性分布规律、闸门学说及弥漫性伤害抑制性控制理论及生物力学等，都已成为指导针灸临床选穴的重要理论。

笔者认为，针灸学应包括两大分支，即传统针灸学和现代针灸学，前者以经典的五体诊疗、经络学说和腧穴理论等为基础，后者则以现代解剖学、生理学、病理学等为理论，但都是在探讨针灸治疗疾病的规律，二者可以相互补充，共同发展。（杜元灏 天津中医药大学第一附属医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）