病分四类 针灸当依不同辨证法

针灸依赖于机体自身调节功能发挥作用，其临床辨证论治方法也有自身特色。作为一种外治法，针灸以选穴组方、针刺手法、针刺时机、留针时间、针刺频次等关键技术为主。笔者认为，针灸临床的辨证论治，应根据脑病、脏腑病、经络病及经筋病的不同而有所侧重。

脑病当以“醒脑调神”为辨治大法

中医脑病证治以“脑”为本，以“醒脑开窍”针法之主穴化裁，以“醒神”“调神”为主，针对疾病配合相应的治法

中医认为，脑属奇恒之腑，《黄帝内经》所谓“诸髓者，皆属于脑”“脑为髓之海”。人的精神、意识和思维活动，在脏腑系统属心，是“心主神明”的生理功能。具体而言，意识、思维属脑，是“脑主神明”的生理效应。心主之“神”是生命之神，与生俱来，源于父母，为“先天之神”；脑主之“神”是指人的意识和思维活动，思维活动是一个由低级到高级、不断充实完善的高级生命活动，是“后天之神”，与人的主观努力密不可分。中医之“脑”，并非仅指居于颅内的实质性脑组织，而是指脑的一系列生理功能、病理变化以及与全身的关系。当“脑”发挥正常的生理功能时需要脏腑的参与，当“脑”病变时则与人体五脏六腑、气血津液、肌肉经络、七情六欲都有牵连。

中医脑病的病因病机不仅来自脑本身，还与各种脑外因素关系密切。如脏腑功能失调导致的痰瘀互阻、痰火互凝、上蒙清窍；七情内伤导致的气火相煽、上扰元神；六淫外袭导致的风寒、风热、风湿之邪上犯巅顶。中医脑病大致可分为四种：脑府损伤的器质性脑病（中风等）、脑神失守的功能性脑病（癫狂痫郁病等）、与脑神相关的器质性疾病（面瘫、截瘫等）、元神失职引发的全身性疾病（阳痿、不孕症等）。

中医脑病证治以“脑”为本，“醒脑”包括“醒神”与“调神”两个概念，旨在开启匿闭之神气，恢复脏腑气血之功能，治疗法则有醒脑、开窍、调神、安神、镇惊、定志、熄风等。石氏“醒脑开窍”针刺法有严格的顺序和针刺手法刺激量要求，主穴先刺双侧内关，继刺水沟，再刺患侧三阴交，辅穴取患侧极泉、尺泽、委中且均以患肢抽动3次为度。经过长期多中心、大样本临床和实验研究，均证实了该针法的有效性、可操作性、重复性和科学性，被医学界公认为治疗中风病的有效方法。在针灸临床上，以“醒脑开窍”针法之主穴化裁，以“醒神”“调神”为主，针对疾病配合相应的治法，常获奇效。

《灵枢·本神》云：“凡刺之法，先必本于神。”醒脑开窍针法就是立足于醒脑、醒神、调神的原则而确立的。因此，针灸实践过程中，在以“脑神”为核心的基础上，应将针刺“醒脑调神”作为诸多脑病及疑难杂症的治疗法则。

脏腑病宜八纲、脏腑、经络辨证相结合

脏腑病以八纲辨证为指导，在经络辨证基础上，辅以脏腑辨证，论治以按经选穴为主，辅以按部选穴

针对脏腑疾病，应当结合八纲辨证、脏腑辨证和经络辨证，来确定疾病的寒热虚实以及相应的脏腑和经络，比如虚证（气血虚）可以取足三里、气海，实证（气滞）可以取合谷、太冲，热证（胆腑实热）可以取内庭、侠溪，寒证可以取关元、肾俞等。根据主证确定病变脏腑，如主诉为心悸者病位在心，主诉为喘息者病位在肺，以纳差为主者病位在胃等。此外，藏象学说认为，“有诸内必形诸外”，脏腑病变也必然不同程度地显现于相应的某些部位。因此根据其相关理论，可以定病位辨脏腑，如鼻部疾病可辨为肺病，因为肺开窍于鼻；喜笑不休可归为心病；颜色黧黑可辨为肾病；爪甲病变可辨为肝病等。另外，经脉属络脏腑，脏腑辨证结合经络辨证可以确定病位，指导循经取穴。例如针灸治疗胸痹，可以取相应脏腑的俞募配穴，取心俞和巨阙，取心包经的内关等。

《灵枢·刺节真邪论》云：“用针者，必先察其经络之实虚，切而循之，按而弹之，视其动应者，乃后取之而下之。”强调了经络辨证的重要性，需应用经络诊察以辨经。经络辨证在脏腑病证中起着重要作用，经络学说中详细论述了经络的循行和证候，临证时根据患者的证候表现判定属于何脏腑何经络，再根据经络辨证指导针灸取穴治疗。如患者主症表现为“溏瘕泄”，可依据足太阴脾经证候“食不下，烦心，心下急痛，溏瘕泄”，判断病变经脉主要是足太阴脾经，并在足太阴经（膝关节以下部位）进行经络诊察，以进一步确定病变经脉。如果患者表现为“烦心，心痛”，可能涉及心包经、脾经、肾经、心经等多条经脉，此时可以兼顾患者的其他病症及辅以脏腑辨证，以进一步明确病变经脉。若患者兼有“嗜卧，足下热而痛”的证候表现，可以确定病变经脉为足少阴肾经。

针灸治则以八纲辨证为指导，把握疾病的阴阳、表里、寒热、虚实，而选取适合的针灸方法（如表证多用浅刺法、里证多用深刺法；寒证多用灸法、热证多用针法等）或补泻手法（虚证用补法、实证用泻法）。脏腑病证的针灸临床诊疗思路主要是以八纲辨证为指导，在经络辨证的基础上，辅以脏腑辨证，论治以按经选穴为主，辅以按部选穴，选取适宜的补泻等刺法进行论治。

经络病当以经络辨证选穴治疗为主

针对经络病证，常采取辨经选穴，可取本经五输穴作为远端取穴，也可取同名经经穴或表里经经穴进行施治

经络病在《灵枢·经脉》中有详细论述，另外《黄帝内经》其他包含经络病证的文献可见于《灵枢·经别》《灵枢·经筋》《素问·诊要经终论》《素问·经脉别论》等。

经络病证特指经络的生理功能失常所导致的疾病，或表现出的症状（或体征）。广义的经络病证既包括循行经脉上的肢体病变，也包括内在脏腑及头颈部的病变。狭义的经络病证是与脑病、脏腑病相对而言的。经络病证中，疼痛最为常见，且疼痛具有经脉循行特点，大多以症候群的形式表现，主要包括经气不利或阻滞不通、经脉气血变化、经脉相关脏腑病变等。

经络辨证是针灸治疗疾病中最重要的理论依据。经络辨证作为中医辨证中极具特色的诊断方法之一，在临床中被广泛应用，其相关理论源于《足臂十一脉灸经》《阴阳十一脉灸经》，至《难经》时期形成以十二经脉经络辨证和奇经八脉经络辨证为主的经络辨证，后世医家不断发展和完善，将经络辨证广泛应用于临床。经络辨证在其运用中依据辨证和辨位分类，采用望诊、切诊，尤重脉诊的应用方法。观察脉象变化可判别经络虚实。《灵枢·经脉》说“经脉者，常不可见也，其虚实也，以气口知之”。除了诊寸口脉外，还可通过循扣各经动脉以辨虚实，如诊冲阳穴以候足阳明经虚实，诊太溪穴以候足少阴经虚实，诊太冲穴以候肝经虚实。

在临床实际应用中经络辨证与脏腑辨证密不可分，与八纲辨证紧密结合。经脉主运行气血，常受脏腑之气的影响，其推动力有强有弱，故治之有补泻之别。经络病有传变的过程，即“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛……内连五脏，散于肠胃”，是疾病传导途径之一。经脉上若有横络卡压，使经脉闭阻，病灶点以上气血郁滞，病灶点以下气血虚少，其病难治。经络病一般包括十二经脉疾病和奇经八脉疾病。经络病多因气滞血瘀痰湿所致，其病理为“不通则痛”，其病性多表现为实证和虚证。奇经八脉疾病多表现为内脏病、妇科病及疑难杂症，对于久病、疑难杂病可以从奇经八脉论治。

针对经络病证，常常采取辨经选穴，可取本经五输穴作为远端取穴，也可取同名经经穴或表里经经穴进行施治。足三里属胃经，其脉循行过腹部，属胃络脾，肚腹疾患多由胃气不和所致，故取胃经的合穴足三里以治之。腰背部为足太阳膀胱经所过，属膀胱、络肾，腰痛多由肾虚或膀胱经感受外邪所致，故可取委中穴治疗。列缺为肺经络穴，可以沟通肺与大肠表里两经，大肠经循行经颈项至面部；列缺又为八脉交会穴之一，通于任脉，任脉和督脉之气相连，督脉循行于头项。故头项强痛可取列缺穴治之。合谷为手阳明经原穴，手阳明之脉“上颈，贯颊，入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”，故合谷穴可以治疗面口病证。以上这些选穴规律是通过经络辨证来实施的。在临床治疗头痛中，经络辨证是取穴用药的依据，如巅顶痛属足厥阴肝经，可以取太冲穴；侧头痛属足少阳胆经，可以取侠溪穴；前额头痛属足阳明胃经，可以取内庭穴；后头痛属足太阳膀胱经，可以取昆仑穴等。

经筋病应按部选穴、以痛为腧

经筋病治疗以辨别病位为主，针刺法可分为燔针劫刺、单针多向刺、多针排刺三类，以按到的痛点为腧穴，以患者感知为度

针灸最常见的适应症为痛症和运动功能障碍性疾病，应属于中医的经筋病范畴。因经筋特点为“连筋属节”，是十二经脉之气结聚于肌肉、骨骼、关节的体系，所以其痛多为软组织损伤，称之为筋痹。

《灵枢·经筋》指出，经筋病常表现为所病部位的“痛”“急”，甚至“转筋”。在功能上，常描述为所病部位关节的异常活动或活动不利，如“脊反折”“腰反折不能俯仰”“膝不可屈伸”“肩不举，颈不可左右视”等症。

经筋病的治疗主要以辨别病位为主。《灵枢·经筋》多有“治以燔针劫刺，以知为数，以痛为腧”的描述，故认为此为治疗各经筋病证的常规治则。“燔针劫刺”，燔针即烧针。《素问·调经论》云“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨。燔针劫刺其下及与急者。病在骨，焠针药熨”，即筋之陷下病和拘急病用燔针劫刺，若病在骨，就要用焯针和药熨，明确指出燔针和焠针主治不同。燔针类似于目前临床上较为常用的温针疗法，有别于焠针，后者更适用于寒毒固结、病位较深的病证。劫刺，一曰“因火气而劫散寒邪也”，一曰“如劫夺之势刺之即去，无迎随出入之法”，前者语出张介宾，侧重于描述燔针功用，以温热之气迫使寒邪消散的刺法；后者语出张志聪，侧重于描述燔针操作，刺时不用迎随手法。燔针劫刺虽为治疗经筋病证的常规疗法，但也并非所有病证均适合，临床应用燔针治疗时应注意寒热辨证，《灵枢》中亦明确指出“热则筋纵不收，无用燔针”。以知为数即为“以知为度”，更符合《灵枢·经筋》原文本意。“以知为数，以痛为腧”，就是经筋病以按到的痛点为腧穴，治疗都是以患者的感知为度。

现代经筋病的针刺方法多沿用《内经》中的针刺法，如焠刺、关刺、恢刺、分刺、合谷刺、报刺等，并在这些刺法上有所创新，如排刺、透刺、围刺、动刺法等。总之，这些针刺法可分为三类，包括燔针劫刺、单针多向刺、多针排刺。广义的经筋疗法包括所有基于传统经筋理论的针刺、推拿按摩、拔罐、火针、针刀、长圆针、内服外敷药物等各种治疗方法，这些经筋疗法呈现三个共同特点：一是以手法和针刺为主，多种疗法灵活结合运用；二是治疗针对性强，直指病灶，“以痛为腧”，大多数痛点都位于筋膜之内；三是涉及病种广泛，但以运动系疾病和局部经筋痹痛为主，对于一些难治性全身性病症如神经衰弱、慢性疲劳综合征等亦常收奇效。治疗经筋病的针刺方法或在经筋部位施以针刺治疗的方法均可以归为“经筋刺法”范畴。

在针灸临床中，循经选穴、按部选穴是最经典的取穴规律，同时也是选穴配伍的基本方法。针灸学选穴原则主要为近部取穴、远部取穴及辨证取穴。随着医学技术的不断进步，在现代中西医结合学科发展影响下，已衍生出多种灵活的取穴规律，比如按解剖部位取穴、按神经节段取穴、全息取穴指导的取穴法等。这些取穴法体现了经筋病辨证治疗中按部位取穴的原则。

另外，经验积累也在选穴施治中占有重要地位。在长期针灸实践中，人们还总结了一些擅长治疗某种疾病的经验穴，如阑尾穴、落枕穴、腰痛点等，治疗疾病时也可以不考虑辨证而直接应用。（国医大师、中国工程院院士 石学敏 天津中医药大学第一附属医院主任医师 许军峰）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）