探索《黄帝内经》的时代价值

作为中医学理论的奠基之作，《黄帝内经》蕴含着怎样深刻的道理？在近日举办的《黄帝内经》国际学术论坛上，与会专家立足自身研究领域解读其内涵——

以“诵、解、别、明、彰”五法学《黄帝内经》

国医大师 熊继柏

杨上善《黄帝内经太素》在提及《黄帝内经》学习方法时写道：“习道有五：一诵，二解，三别，四明，五彰。”“习道有五”是古人提出的读书方法和要求。

“诵”，谓读书要细读、熟读。我们读中医经典，主要是背诵那些讲理论原则的重要经文，比如《素问·阴阳应象大论》里面阴阳的总纲——“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”，这是阴阳的总纲；“善诊者，察色按脉，先别阴阳”“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之，形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”等，是诊治的总纲。这些条文直接阐述中医的重大理论原则，直接指导临床实践，需要背诵。

“解”，就是解释清楚。比如《素问·阴阳应象大论》里面讲五气致病的特点，“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿盛则濡泻，甚则水闭胕肿”。这个五气致病的特点，对每一个字都要解释清楚，尤其是“寒胜则浮”和“热胜则肿”。

“别”，就是要分析、辨别。《素问·示从容论》曾经讲过要别异比类，一要辨别它的异同点，二要按照分类来进行比较，这样在理解的时候就不至于产生误解。比如《灵枢·本输》讲“三焦者……是孤之府也”，《素问·玉机真藏论》讲“脾为孤脏”，《素问·逆调论》讲“肾，孤脏也”。这三个“孤”字，皆是形容脏腑的特点，但含义不同。“三焦者……孤之府也”，是讲脏腑表里相配的关系。三焦没有与五脏相配，故曰“孤”。而脾脏“不得独主于时也”，它是“各十八日寄治”，因此称为孤脏。《素问·逆调论》“肾者，孤脏也”则是从五脏的水火关系来讲的，谈骨痹无论怎么冷，“汤火不能热，厚衣不能温”，可是它并不冻慄，因为五脏里面，心是火脏，肝寄相火，而肾水只有一个，一水不能胜二火，所以说肾是孤脏。这三个孤字，意义不一样，需要辨别。

“明”，就是要明确掌握。《灵枢·玉版》讲：“上数天文，下度地纪，内别五脏，外次六腑……是明道也。”我们对于《内经》的理论要全面、明确地掌握，这个“明”，其实是读《内经》的一大难点。学习《内经》，对于重大的理论原则要明确、掌握，是有难度的。因为《内经》的作者是许多人，他们在讨论或者阐述《内经》理论时，往往从各个不同的角度去考虑、去阐述。我们不能片面理解，一定要全面理解，要达到融会贯通的程度。

“彰”，就是彰显、应用。《内经》有两个地方专门讲了中医学的理论要与实践紧密结合。《素问·气交变大论》讲：“善言天者，必应于人；善言古者，必验于今；善言气者，必彰于物”，这三句话告诉我们理论与实践要紧密结合，《素问·举痛论》亦有相同的论述。《内经》尽管是专门阐述中医的理论体系，但是应当明确，《内经》的理论是古人从临床实践中总结、认识、升华才形成的理论。理论从实践中来，必然要落实到临床实践中去。

我们学习《内经》应当把握这五点要求，一诵，二解，三别，四明，五彰。这与《礼记·中庸》里面讲的“博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之”意义相似。

应重视上行性经脉循行模式

北京中医药大学教授 贺娟

《黄帝内经》涉及上行性循行和十二经循环流注两种不同的循行模式。目前的中医药院校教材，多将十二经循环流注模式视为经脉的基本运行模式。但这种定位，与腧穴理论重视的五腧穴、十二原穴等内容则形成了矛盾，经脉与腧穴理论无法自洽与融通。

上行性循行所行之气为经脉本气（真气）。《灵枢·九针十二原》《灵枢·本输》《灵枢·根结》《灵枢·卫气》等关于十二经循行所用术语虽然不同，经脉的数目、循行的起止点亦有一定差异，但其自四肢末端走向头面与胸腹的方向皆是相同的。《灵枢·九针十二原》用“井、荥、输、经、合”表达经脉之气由四肢末端发出，流向四肢近端的过程；《灵枢·根结》《素问·阴阳离合论》则以六经之“根”皆在足趾之端，而“结”皆在头面；《灵枢·卫气》则以“本标”的概念表达十二经脉循行之始终，其“本”在腕踝关节附近，其“标”则在头面部，所用术语之根、结、本、标，皆为表达草木生长的概念。

奇经八脉亦是重要的经脉，根据《内经》除绕腰一周的带脉、循行起止不明确的阴阳维脉，其他经脉的循行，亦皆体现上行的特征。人在站立状态下，四肢末端在下、胸腹头身在上。显然，经脉由四肢末端向头身而行的循行模式，与草木的生长状态是一致的。

真气是人体生命的本根之气，上行性经脉循行体现的即是经脉真气的运行状态，可视为经脉自身本体之气。《素问·离合真邪论》言：“真气者，经气也。”故《内经》以疾病发生源自邪气扰动、致经脉真气紊乱与散失为其病机，《素问·离合真邪论》《灵枢·刺节真邪论》等，以真气与邪气对举。

十二经循环流注所行之气为水谷精气（营气）。从十二经循环所蕴含的思想分析，其与上行性循行不同，主要是阴阳与五行思想共同影响的结果。十二经之“阴阳相贯，如环无端”模式的构建，本身即契合着阴阳思想之互根互化。十二经脉循环的起点、终点皆在手太阴肺经，以手太阴肺经为十二经统帅，可能与肺主气的功能有关，但将肺经的起点定位于中焦，其寓意显然与五行重土思想有关。

十二经循环流注，《内经》则明确其运行之气为后天水谷精微之气——营气。十二经循环流注的代表篇章《灵枢·卫气》曰：“其精气之行于经者，为营气。阴阳相随，外内相贯，如环之无端。”《灵枢·营气》则以完全等同于《灵枢·经脉》篇的循行次第与模式，论述了营气的布散方式。

营气为水谷之气“精专”部分，发挥着灌养十二经脉之气的作用。十二经以井穴或原穴接受先天真气，但需要后天水谷之气的补益方可长盛不衰，因此始于手足末端的十二经脉之真气或原气，又时刻接受源自中焦、布散于上焦肺的水谷精微之气——营气的灌注，取象于草木之根位于地下、而灌溉之水来自天上，二者形成先天与后天、以后天补充先天的生命模式。

从理论构建的完整性而言，两种模式无疑都是必要的，否则无法形成源自先天、补养于后天的生命生存方式。但从临床的角度，上行性循行模式下形成的腧穴理论显然发挥着更重要的临床作用。

解读运气七篇应从“气、象、数、理”入手

山东中医药大学教授 鲁明源

五运六气理论源于《黄帝内经》的“七篇大论”，是中医时间医学的典范，准确解读运气经文，是理解、掌握、运用五运六气知识的起点和基本功。但经文晦涩难懂，往往使初学者望而生畏。若能从气、象、数、理入手，可以较好地理解五运六气的理论原则、思维特点，以归纳解析六十甲子周期中复杂的运气格局变化。

气气是天地万物的本源，《素问·天元纪大论》载“太虚寥廓，肇基化元，万物资始，五运终天，布气真灵，总统坤元”，提示天地源于一气，万物整体联系；而“夫五运阴阳者，天地之道也”，说明阴阳五行是天地万物运行的基本规则，即所谓“理”。析言之，天有寒暑燥湿风火，可用三阴三阳六气概之；地有生长化收藏，当以五行木火土金水统之。

象三阴三阳与五行盛衰周而复始，即形成了万物不同的周期性节律变化，这种周期性变化可以显现为各种不同的“象”，在天有星象、在地有物象、在人有病象，但天地人三才同律律动，其象息息相应。

数为了概括这种复杂的周期性变化节律，《内经》借助天干和地支作为工具进行推演，推“数”的方法属于传统算学的范畴，具有提纲挈领、易用难忘的特点。如凡2022年为壬寅之岁，则知“丁壬之岁，木运统之”，为木运太过；“寅申之岁，上见少阳”，是少阳相火司天。需要说明的是，五运六气理论提示了多种时间周期节律的存在，这些周期与五行星的运动规律有着不可分割的联系，经文也反复强调对日月星辰的观察，结合《史记·历书》“盖黄帝考定星历，建立五行”的记载，说明古天文学应该是《内经》运气学说的重要科学依据，也是需要深入研究的领域。

理即五行“盛衰、乘侮、胜复”之“理”。五行有盛衰乘侮，六气有亢害承制，其变化无非“盛衰、乘侮、胜复”，此可称之为分析运气格局的六字真言。《内经》对六十年甲子周期中每一年运气变化都有详尽的记载，这些经文分析的要点就是用五行“盛衰、乘侮、胜复”之“理”，解析天、地、人变化之“象”。如壬寅之岁，五运岁木太过，当有“风气流行，脾土受邪”，木盛极则有金气来复；六气少阳相火司天、厥阴风木在泉，其基本特征是“火木同德”，司天相火为暑气，暑必兼湿而为雨，火盛极则寒气来复。故2022年的运气特点是风、火、凉、燥、寒、湿等诸气杂糅，其相应的诸多变化载于《素问·气交变大论》《素问·六元正纪大论》等篇，但若以星象、物象和病象三分之，则纲举目张，条理分明。

所以，《素问》运气七篇论述五运六气的基本脉络可以概括为：三才合一，同步律动；理气象数，四位一体。研究的方法和目的就是观人与天地之象，推干支气运之数，明阴阳五行之理，悟流转更迭之气。

《黄帝内经》针灸理法强调顺势而治

中国中医科学院针灸研究所教授 赵京生

《黄帝内经》奠定了针灸基本理论和方法，载有丰富的诊治法则与术式，这些内容都呈现一种“顺势”的方法特征，强调针灸处理方法与机体状态的抽象特性要相应相合。这是经典理论指导针灸治则与术式制定的内在理路。

这里的“势”是对患者状态表现特性与活动趋向性的总体概括。

形态状态：主要是体质状态与针灸的关系。《内经》对此非常重视，有多篇论及，指出不同患者显现于外的体质特点及对针刺反应的差异，乃是内在固有的阴阳气血特性的反映，针刺方法只有与各人阴阳气血的偏盛、多少、滑涩之势相顺应，才能达到预期的治疗效果。如形体粗壮、皮肤粗黑且唇厚者，其血质浓浊、气行涩迟，整体呈现一种重浊之势，所以针刺取深刺久留针的强势之法。形体瘦削、皮肤白细、唇薄言轻者，其血质清稀、气行滑利，整体呈清轻之势，则针刺方法以浅刺不留针之弱势对应。《灵枢·根结》归纳了针刺因体而异的原则，“气滑即出疾，其气涩则出迟，气悍则针小而入浅，气涩则针大而入深，深则欲留，浅则欲疾”。

十二经脉的气血有多有少，各有常数，《灵枢》九针论篇、经水篇等指出针刺的量及方式需要根据经脉特点而有一定区别，以应合其盛衰之势。

时间状态：人体机能活动适应自然界活动变化，一年之中，春夏之季，阳气升发，气血外浮，故刺之即浅；秋冬之时，阳气收藏，气血内沉，则予以深刺。刺之浮沉（浅深）与气浮沉相合。同理，一月之中，月相有盈亏变化，针刺补泻需对应随月相而异的气血消长之势。一日之中，各经脉气血由于依次流注而盛衰有时，针刺补泻的择用与经气的往来盛衰之势一致，即“补泻之时，与气开阖相合也”（《素问·针解》）。

病证状态：《内经》所制定的具体针灸操作方法，明显体现“顺势”的特点。如针刺补法的操作，以轻柔徐静为特征，对应于虚证表现出的虚弱、低下、不足之势。针刺泻法的操作，以力重动疾为特征，相合于实证表现出亢盛、剧烈、有余之势。同样，艾灸补法是待艾火自行燃灭，这样的火力温和持久；泻法则医者吹艾火至燃灭，使火势强猛而时短，与针刺补泻操作方式的用意相同。寒证热证刺法，热性属阳主动，势趋于外；寒性属阴主静，势趋于内，所以刺热证以浅刺疾出（不留针），刺寒证以深刺久留，方法合于寒、热的本性及其态势。

上述《内经》有关针灸顺势而治的内容，大致可归纳为两个方面：一是随顺生理特性，即着眼于针灸方法与机体阴阳气血活动的特性相顺应，如顺体质、天时、经脉血气多少等；二是随顺病证特性，强调针灸方法须与病证表现的特性相一致，如补泻刺法、寒热刺法等。

这是古代哲学思想“道法自然”在针灸医学中的体现与具体运用，皇甫谧基于《内经》所论概括为“针道自然”，表达出针灸方法的总体特征。领会和把握这一内在理路，方能洞悉和贯通《内经》诸多针灸法则与术式，进而恰当运用。

从“三阳结谓之膈”辨治食管癌

北京中医药大学三附院针灸微创肿瘤科主任医师 黄金昶

“噎膈”是中医四大难症之一,最早记载于《黄帝内经》，《素问·阴阳别论》云“三阳结谓之膈”，“三阳”指少阳、阳明、太阳。笔者对食管癌患者进行运气学分析，发现食管癌与三阳结密切相关，遂提出“三阳结谓之膈”的观点。“三阳结”是少阳、阳明、太阳三阳互结，形成“膈证”，少阳为相火之气，主枢，故少阳结则出现多火、多郁的病机；阳明为燥金之气，主合，故阳明结则出现阴虚、气逆的病机；太阳为寒水之气，主开，故为病呈现多寒、多痰、多瘀的病机。“三阳结”则火、寒、痰三邪互结，阻滞气机，日久化痰化瘀。痰、火、燥、寒、瘀、郁，是食管癌核心病机。

临床强调以胃镜结果辨病为主、症状辨证为辅。以胃镜报告结合三阳病辨证，选用相应方药，辨证是在辨病基础上根据相关症状加减药物。

早期食管癌按形态可分为隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。以斑块型最为多见，表面轻度隆起，粗糙不平，呈橘子皮样，触之易出血，多偏于少阳相火旺盛、气机不利；糜烂型充血的黏膜上出现轻度凹陷，呈大小不一、边缘不规则的点片状浅溃疡或糜烂，表面附着白苔，多为阴血不足、痰湿内阻，属于阳明燥金；乳头型呈乳头样或小结节状隆起，基底部宽，表面有充血或糜烂，此类型最大的特点就是突出表面，表面多血，常见于气滞血瘀或者痰瘀互结。中、晚期食管癌临床中多见，形态可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型。髓质型癌细胞在管壁内生长、浸润，可累及食管壁各层，或向腔外扩散，成片、成串排列，此类型没有明显的凹陷或者凸出，辨证为阳气不足；蕈伞型癌瘤多呈圆形或卵圆形肿块，向食管腔内呈蕈伞状突起，可累及食管壁的大部，类似于早期的乳头型，多为外寒内热；溃疡型癌瘤表面多有较深的溃疡，出血及转移较早，管壁可见明显凹陷，辨证多为气阴不足；缩窄型癌瘤呈环形生长，且多累及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，故出现梗阻较早，辨证多属气滞血瘀，临床当灵活处理。

在具体治法方药方面，温阳散寒选用麻黄附子细辛汤；活血化瘀理气选用血府逐瘀汤；养阴清热选用引火汤；清热散结选用柴胡剂；脾虚用柴胡桂枝干姜汤；脾不虚用大柴胡汤；降逆化痰选用旋覆代赭汤；抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等，以引火汤、柴胡剂、血府逐瘀汤、旋覆代赭汤、麻黄附子细辛汤等基本方药根据胃镜报告调整以上方药用量。

同时采用舌下静脉刺血去瘀热、生津；胸肋关节针刺理气活血通络；廉泉、太溪补肾养阴生津；背俞穴刺络拔罐活血清热，可以迅速改善梗噎症状、抑制肿瘤生长。

对于食管癌“食管气管瘘”，首先控制炎症，以通畅为妙，用旋覆代赭汤、连翘、金银花；促进溃疡愈合，选黄芪桂枝五物汤、当归补血汤加穿山甲、玄参，重用炙黄芪100g；化痰降逆以抑制腺体分泌、止吐，选胆南星、清半夏、旋覆代赭汤；抗癌用白屈菜、蜈蚣、壁虎等。

运气理论蕴含前瞻性疫病观

山东中医药大学教授 宋咏梅

《素问》运气七篇以天人相应为总纲，以阴阳五行学说为基础，以干支相配为推算工具，构建了一套完整而复杂的气化时空图式，论证了天地与生命气化的紧密连结和内在感通，并由此形成了独具特色的疾病观，建立了以五脏—五气为核心的内外气化环境交感致病机制，其中包含温疫的预测与防治，对后世医家产生了重要影响。

运气七篇有关温疫发病的内容主要集中在《素问·六元正纪大论》，该篇以三阴三阳六气司天为纲，对六十甲子的气候、物候及疾病特点、治疗原则进行了归类和总结，指出“辰戌之岁，初之气，民疠温病”“卯酉之岁，二之气，疠大至，民善暴死……终之气，其病温”“寅申之岁，初之气，温病乃起”“丑未之岁，二之气，温疠大行，远近咸若”“子午之岁，五之气，其病温”“巳亥之岁，终之气，其病温疠”。通过对上述时段运气格局，尤其是客主加临的分析，发现温疫多发时段为初、二、五、终之气，与客气少阳相火、少阴君火密切相关。初、二之气，为一元复始，两阴交尽，阳气渐复之际，以自然、升发、条达为顺，若君相二火加临，阳气升发过早过快，则可见气大温，草早荣之象，人体受此影响则内生邪火，耗伤精气，疫毒乘虚而入。五、终之气，为两阳合明、一阴始生渐盛、阳气敛降封藏之际，若遇君相二火加临，则阳明燥金欲降，火气承之降而不下；寒水受相火扰动，冬应寒反温，桃李反花，受天时影响，人体则封藏失司，精气内耗，化生邪热，引发温疫。

天地之气的异常变化是温疫流行重要因素，也是发病后证候表现的主要影响因素。己亥年岁运少宫，上临厥阴，岁土不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，风气大行，脾土受邪。初、二之气，逢阳明燥金、太阳寒水加临，春行秋冬之令，阳气欲升受阻，阳热郁结于内；三之气，厥阴风木加临少阳相火，气运相合，风胜伤土；四之气少阴君火加临太阴湿土，湿热相搏；五之气太阴湿土加临阳明燥金，燥湿更胜，沉阴乃布；终之气，少阳相火加临太阳寒水，畏火司令，应寒反温，冬行春夏之令，失时反候，人体闭藏失司，阴精耗散，卫外不固，疫疠之气乘虚而入。从六气六步来看，新冠肺炎在不同时段邪气的主次不同，其中火热贯穿始终，大寒节后寒湿外袭郁闭内热，内热伤阴化燥，寒湿困阻肺脾。复杂的病情不仅与个体体质相关，还与多种运气因子的动态变化密切相关。

运气七篇的疫病观体现了中医学天人相应的整体观念，但我们不可简单拘泥于常数之推演，应不断深化五运六气的相关理论及实证研究，为中医药防治疫病提供前瞻性信息支持。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）