仲景七方“去滓再煎”有何用意

编者按：《伤寒论》中有7首方剂需要“去滓再煎”，但张仲景没有详细说明其意义，后世医家各有观点，多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。本文作者经过分析考证认为将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥，从临床实际考虑“去滓再煎”的目的主要有“浓缩药液”和“减半夏之毒”两点。小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方去滓再煎后可以浓缩药液，减轻患者大量服汤药的负担；三首泻心汤和旋覆代赭汤中生半夏用量较大，去滓再煎可减生半夏之毒，减轻服药后的不适。

《伤寒论》中张仲景对中药煎服法非常重视，除常规口服药物方法外，另有顿服、药后服热粥等法，煎药方法除有先煎、后下、汤泡等之外，还有“去滓再煎”。“去滓再煎”是张仲景较为特殊的煎药方法，《伤寒论》中有7首药方需“去滓再煎”。对于去滓再煎，历代医家虽有研究，但仍然未尽其意。笔者经过查阅文献并参阅近代医家观点，将“去滓再煎”的意义归纳总结为两个，即“浓缩”和“减毒”，进一步阐释了去滓再煎法的意义，并对其他说法提出异议。

去滓再煎是张仲景独特的医疗实践经验，是大剂量药物及有毒药物煎煮方法的权宜之计。研究去滓再煎，既要从原文出发，更要符合临床应用，不可仅仅主观臆测，这样才能深刻理解张仲景本意，提高临床疗效。

将“去滓再煎”释为“加强和解作用”不妥

《伤寒论》有7首方剂需“去滓再煎”，即药物煮取后把药液滤出，然后再加热浓缩。其中小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、大柴胡汤三方属于柴胡汤类方，具有和解半表半里少阳枢机之功，中医高校教材将其归属少阳病范畴，属于和解剂；半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、旋覆代赭汤四方属于泻心汤类方，辛开苦降，温清并用，具有调和肠胃之功，亦属于和解剂。

去滓再煎的应用，最早在《五十二病方》中就有记载，张仲景在《伤寒论》中应用，但没有详细说明其意义，后世医家各有观点，多数认为是“和”法的一种特殊煎药方法。如高等医药院校教材五版《伤寒论讲义》说小柴胡汤“且方用去滓再煎之法，是取其气味醇和……”全国中医药行业高等教育“十四五”规划教材《伤寒论选读》对其释义为：“因方中药性有寒温之差，味有苦辛甘之异，功用又有扶正祛邪之别，去滓再煎可使诸药气味醇和，有利于透邪外达，而无敛邪之弊。”即认为去滓再煎可起到加强和解、调和的作用。张锡纯认为去滓再煎之意义：其一可缓减柴胡发汗之力，可使药性趋于协调和合；其二能加强调和脏腑功能、和解少阳枢机；其三可使药液浓缩，减少服药量，减轻患者胃肠不适。岳美中在《论张仲景煎药法的特点》中指出：“去滓再煎本身也具有调和之义。”温病大家王孟英则认为：“余谓和者，取其气缓味厚，斯为补正托邪之剂。”对以上进行总结，主要为三点：一是加强和解的作用；二是浓缩药液，减少药量；三是可缓气厚味，也与和解剂的立意合拍。

以上诸家对去滓再煎是为了“和解”的解释，笔者认为有不足之处。

其一，认为小柴胡汤方中诸药其性有寒有温，其味有苦、辛、甘之差别，功效有扶正又有祛邪，去滓再煎是为了调和药性，使气味醇和。既然如此，那《伤寒杂病论》所有方中，如桂枝汤、小青龙汤、乌梅丸等也是散收相伍，麻杏石甘汤、黄连汤、桃核承气汤等也是寒热并用，柴胡加龙骨牡蛎汤、猪苓汤等也是攻补兼施，半夏泻心汤又是辛开苦降的代表方，以上诸方为何不去滓再煎？

其二，《伤寒论》中的调和肝脾类方剂，如四逆散、芍药甘草汤等也属于和解剂，为何不去滓再煎？

其三，小柴胡汤是“和解剂”吗？《伤寒论》中有关小柴胡汤的原文有19条，张仲景从未明确说其有和解之功，反而在第101条和230条指出是作为解热剂使用。可见把去滓再煎理解为使诸药缓气厚味、气味醇和、增强和解之功是有些牵强的。

“去滓再煎”目的有二，减半夏毒为其一

“去滓再煎”的真正目的是什么？笔者经过查阅大量文献资料，总结认为“去滓再煎”目的有二：一是浓缩药液，大剂量的柴胡剂才采用去滓再煎法，而中小剂量的处方多采用普通煎煮法；二是解半夏之毒，三首泻心汤和旋覆代赭汤中半夏用量较大且为生半夏，再煎可对生半夏起到减毒作用。

浓缩药液

前人特别注重煎药、服药方法，并积累了很多经验。在《伤寒论》中有广泛的应用实践，例如煎药用水之法就有泉水、东流水、甘澜水、清浆水、蜜水甚至扩展到用各种酒等。清代名医徐大椿在《医学源流论》中也提到“煎药之法，最宜深讲，药之效不效，全在乎此”。另外，煎药时用的水量也有一定要求，药材量越多用水也越多，但由于有些药品如花类、茎叶类药材吸水性强，而煎煮时间要短，所得到的药汁也相应要多，服用时量大而不易全部服尽，经去滓再煎之后，药液得到了浓缩，避免服用量大引起的胃肠不适等，从而有较好的治疗效果。

内蒙古医科大学中医学院丁鑫等以大鼠为模型开展的研究显示，小柴胡汤去滓再煎后，药液经过浓缩，减少了服用量，减轻了胃肠负担，并可提高疗效。武汉科技大学附属天佑医院张小平认为，饮片吸水量随饮片量增大而增多，饮片用药量越小，煎出率越高，反之亦然，即大剂量的柴胡需要大量的水浸泡。上海中医药大学柯雪帆认为：去滓再煎是为了减少残渣吸附，柴胡体表面积大而疏松，易大量吸附药汁，药汁愈浓则被吸附而丢失的有效成分就愈多，用去滓再煎的方法加以浓缩，以减少残渣吸附而丢失有效成分。

减半夏之毒

三泻心汤、小柴胡汤和旋覆代赭汤这五方中均用到半夏，且均为生半夏，用量为“半升”，除小柴胡汤外，其余四方中的去滓再煎既不是为增强和解之功，也不是为浓缩药液，而是为了减轻半夏毒性。对此观点，大部分学者是认可的。《神农本草经》中半夏被列为下品，下品药物属于“多毒，不可久服”一类。《本草经集注》首先提出服用生半夏易引起中毒的症状，并指出了降低其毒性的方法：“凡用，以汤洗十许过，令滑尽，不尔，有毒戟人咽喉。”现代药理研究证实，半夏的毒性成分不溶或难溶于水，且不耐高温，其毒性反应可通过煎煮去除，因此去滓再煎或久煎后的生半夏水煎液可以达到安全无毒。南京农业大学严晓莺等通过对生半夏水煎液毒性的研究表明，去滓再煎可减少生半夏对小鼠的毒性。因此含有生半夏的方剂中，去滓再煎也可以理解为久煎，可以达到减毒去毒的效果。

也有学者对去滓再煎的目的为减半夏之毒的观点不认可，如大半夏汤中半夏用量多达“二升”，是否更应该去滓再煎？对此观点，我们可以对大半夏汤原文（大半夏汤，半夏二升洗完用，人参三两，白蜜一升。上三味，以水一斗二升，和蜜扬之二百四十遍，煮药取升半，温服一升，余分再服）进行分析。其一，半夏的用法是“洗完用”，即“汤洗”，操作方法是用热水反复将生半夏表面的毒性涎滑物质清洗干净。其二，其煎煮法为“和蜜扬之二百四十遍”，张仲景将水与蜜相合扬之后煎药，取法于甘澜水用意，蜂蜜在其中也有解毒之功；其三，原文中将一斗二升之水煎煮为半升，需要的时间较长，显然也有久煎之意。以上几点均能够达到解半夏毒的目的。（何乃峰 韩辉  山东中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）