学用《伤寒论》当把握病势

笔者认为《伤寒论》最大的贡献，是将人体病理状态下宏观的病态、病能的发展变化规律，通过六经病经证、病证、方证、药证的逻辑推理与实践演绎完美地呈现出来。这些具体到患者身上，体现为治疗前与治疗后的转归。为阐明其重要性及意义，笔者将结合《伤寒论》相关条文及临证体会简述如下。

辨方证离不开病势判断

《伤寒论》第24条：“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。”若先屏蔽掉“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”这一结果，还能否单纯地通过“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”来推断其“服桂枝汤，反烦不解”并非误治，而是瞑眩反应，并在此基础之上坚定不移地再一次运用桂枝汤呢？答案是不能。因为“太阳病，初服桂枝汤，反烦不解”只能说明患者在服用桂枝汤后出现了转归，但转归的方向是无从知晓的。

若仅考虑方证，《伤寒论》第24条在临床上是否具有可重复性？答案是不具有可重复性，甚至会出现误治的情况。因为方证只考虑到了“证”与“方”的关系，而没有深入剖析患者的病势。若“反烦”并非是瞑眩反应的表现形式，而是内传阳明的信号，“刺风池、风府，却与桂枝汤”无异于火上浇油。

潜在的癌前病变、心脑血管疾病、急腹症等的患者，在传统中医内科诊疗初期，无证可辨的情况并不少见。而一旦患者从无证可辨过渡至有证可辨的情况，如癌症前期过渡为癌症中晚期，即便方证相对，预后也往往是不良的。若单纯地认为患者无证可辨即为阴阳平和而无病，或认为无证可辨即无方可用而无需予以治疗，许多可以超早期介入治疗的危重症，便失去了黄金治疗时机。

《伤寒论》第323条：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”以此条文为例，“脉沉”是在暗示患者的病势可能已经处于休克早期，但患者尚未出现面色苍白、四肢湿冷、血压下降、尿量减少、虚性亢奋等明显的休克表现。在无证可辨的情况下，张仲景根据患者的病势，预见性地运用了四逆汤进行干预，并以“急温之”来警示后人。

病势把握不准会导致变证

从《伤寒论》行文可以看出，对病势把握不准，会导致变证。作为后世的中医人，我们应该从诸多宝贵的误治与变证中参透法式，推陈出新。

《伤寒论》第26条：“服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。”以此条文为例，患者服桂枝汤后出现了大汗出、大烦渴、脉洪大等症状，是由于未能准确地把握患者的病势，致使病情进一步发展。好在在患者出现转归时，及时发现了问题所在，并以白虎加人参汤进行了补救。与此相似的情况还有《伤寒论》第29条、39条、61条、63条等。

病势是预测转归的核心要素

《伤寒论》第278条：“伤寒脉浮而缓，手足自温者，系在太阴。太阴当发身黄，若小便自利者，不能发黄。至七八日，虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也。”此条文中的太阴病患者，经治疗后出现了“脉浮而缓，手足自温”的转归，张仲景结合其病势，断为正气来复欲托邪外出的瞑眩反应，并作出了两种预测：第一，若患者在表之排邪渠道畅通，则可能以“小便”的形式排出，进而避免“阴黄”的出现；第二，若患者在表之排邪渠道不敏感，则会伴随出现“阴黄”，并因正气的不断累积和蓄势，最终通过太阴本位——消化系统，以“暴烦下利日十余行”的形式而解。

再如《伤寒论》第24条与第26条中的患者均是在服用桂枝汤后出现了“烦不解”的转归，但由于其病势的不同，张仲景给出了截然相反的结论与举措：第24条的转归为瞑眩反应，遂“先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈”；第26条的转归为截断不明导致的变证，遂以“白虎加人参汤主之”。

把握病势有助提高辨证水平

宋本《伤寒论》第29条（伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也，得之便厥）中掺杂有后世注文，容易干扰对条文的正确解读，建议比照康治本参看。此条“得之便厥”的主要原因同样是未考虑到病势的问题。康治本中无“欲攻其表，此误也”7字，笔者认为是后人衍文，排除《伤寒论》第29条“欲攻其表，此误也”7字的干扰，并结合第20条（太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之）来看，单从症状、方药、转归三个方面便会发现：第29条的转归并非是由于误服桂枝汤，而实为截断不明所致。

与上述相类似的又如《伤寒论》第103条（太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈），其中的“呕不止、心下急”亦并非误服小柴胡汤所致，而是在服用小柴胡汤的基础上，激化正邪交争而出现了病程转归，由此在原先小柴胡汤的基础上重新构筑出了一张大柴胡汤方。

故综合以上分析，笔者认为应用《伤寒论》六经辨证的水平，当看对病势把握的水平。（张耕铭  李政霖  山东中医药大学）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）