小议“自利不渴”与“自利而渴”

《伤寒论》277条“自利不渴者，属太阴，以其脏有寒故也。当温之，宜服四逆辈。”指由脾阳不足导致下利，无口渴之症。282条“少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故饮水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”是由肾阳不足所致下利，伴有口渴症。

脾阳虚与肾阳虚临床表现均有下利，不同点在渴与不渴，如何理解？

第五版《中医诊断学》关于脾阳虚与肾阳虚描述如下：脾阳虚以脾失健运与寒象表现为审证要点，临床症见，腹胀纳少，腹痛喜温喜按，四肢不温，大便溏薄清稀，或肢体困重，或周身浮肿，小便不利，或白带量多质稀，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力；肾阳虚以全身机能低下伴见寒象为审证要点，腰膝酸软而痛，畏寒肢冷，尤以下肢为甚，头目眩晕，精神萎靡，面色㿠白或黧黑，或阳痿，妇女宫寒不孕，或大便久泄不止，完谷不化，五更泄泻，或浮肿，腰以下为甚，按之凹陷不起，甚则腹部胀满，全身肿胀，心悸咳喘，舌淡胖苔白，脉沉弱。

脾阳虚与肾阳虚均有寒、泻、浮肿表现，不同的是，脾阳虚以脾失健运为主，如纳呆、腹胀、食不消化等；肾阳虚在全身机能低下基础上，突出表现为生殖机能低下，如阳痿、宫寒不孕等。虽未提到渴与不渴，但笔者认为，脾阳不足，运化功能失常，不能将水液转化为津液，故有口渴表现；肾阳不足，不能化气行水，影响膀胱，一方面在下焦出现小便不利甚至水肿等症状，另一方面不能蒸化津液，津液不能上承，亦必伴有口渴。

再从口渴病机进一步探讨分析。渴，形声字兼会意字，从水，曷声，水枯竭，后作“竭”。左边的三点水是形符，表示跟水有关，右边的“曷”字是声符，读hé。两形合一，指水已枯竭。古人之所以用“曷”字作声符，因为“曷”字有大声喝止的意思。喝令停止，指水不流动，引申为干枯。

在体内，阴津匮乏则燥，燥则渴。清代名医尤怡将燥分为“阴竭之枯燥”和“阴凝之枯燥”，是对燥证形成的高度概括。其又云：“孰知不藏精之人，肾中阳气不鼓，津液不得上升，故枯燥外见。才用附子助阳，则阴精上交于阳位，如釜底加薪，则釜中之气水上腾，而润泽有立至者……盖阴凝之枯燥，与阴竭之枯燥，霄壤悬殊，万一误投，死生立判，不可不细审也”。“阴竭之枯燥”乃热邪伤阴所致，是体内津液的绝对不足，症见渴欲饮水，治疗以养阴清热为主。“阴凝之枯燥”由阳虚寒凝，气不化津，津液停聚而不能输布所致，是津液的相对不足，其本质并非津液亏虚，而是津液化生与输布失常，故见口渴。

脾阳虚与肾阳虚均可导致“阴凝之枯燥”，临床上可有口渴表现。尽管同为“阴凝之枯燥”，肾阳虚之“枯燥”程度较脾阳虚明显偏重。肾阳为全身阳气之根本，肾阳虚可以导致脾阳不足，形成脾肾阳虚。脾阳不足者，可以通过“益火补土”治疗，即通过温补肾阳达到补脾阳之目的，所以张仲景针对脾阳不足有“宜服四逆辈”之治疗方法。针对肾阳不足，张仲景或用肾气丸治消渴病“以饮一斗，小便一斗”，或用瓜蒌瞿麦丸治疗“小便不利”而“其人若渴（苦渴）”，或用五苓散治“消渴”（71条）、“烦渴”（72条）、“渴欲饮水，水入则吐”（74条）等。

综上所述，脾阳不足与肾阳不足均有口渴表现，张仲景所谓“太阴不渴，少阴渴”是相对而言，即太阴口渴程度较少阴口渴为轻，微不足道，故曰不渴。（王金成  山西省运城市中医医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）