小议“自利不渴”与“自利而渴”

发布时间:2021-12-06   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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《伤寒论》277条“自利不渴者,属太阴,以其脏有寒故也。当温之,宜服四逆辈。”指由脾阳不足导致下利,无口渴之症。282条“少阴病,欲吐不吐,心烦,但欲寐,五六日自利而渴者,属少阴也。虚故饮水自救。若小便色白者,少阴病形悉具。小便白者,以下焦虚有寒,不能制水,故令色白也。”是由肾阳不足所致下利,伴有口渴症。

脾阳虚与肾阳虚临床表现均有下利,不同点在渴与不渴,如何理解?

第五版《中医诊断学》关于脾阳虚与肾阳虚描述如下:脾阳虚以脾失健运与寒象表现为审证要点,临床症见,腹胀纳少,腹痛喜温喜按,四肢不温,大便溏薄清稀,或肢体困重,或周身浮肿,小便不利,或白带量多质稀,舌淡胖,苔白滑,脉沉迟无力;肾阳虚以全身机能低下伴见寒象为审证要点,腰膝酸软而痛,畏寒肢冷,尤以下肢为甚,头目眩晕,精神萎靡,面色㿠白或黧黑,或阳痿,妇女宫寒不孕,或大便久泄不止,完谷不化,五更泄泻,或浮肿,腰以下为甚,按之凹陷不起,甚则腹部胀满,全身肿胀,心悸咳喘,舌淡胖苔白,脉沉弱。

脾阳虚与肾阳虚均有寒、泻、浮肿表现,不同的是,脾阳虚以脾失健运为主,如纳呆、腹胀、食不消化等;肾阳虚在全身机能低下基础上,突出表现为生殖机能低下,如阳痿、宫寒不孕等。虽未提到渴与不渴,但笔者认为,脾阳不足,运化功能失常,不能将水液转化为津液,故有口渴表现;肾阳不足,不能化气行水,影响膀胱,一方面在下焦出现小便不利甚至水肿等症状,另一方面不能蒸化津液,津液不能上承,亦必伴有口渴。

再从口渴病机进一步探讨分析。渴,形声字兼会意字,从水,曷声,水枯竭,后作“竭”。左边的三点水是形符,表示跟水有关,右边的“曷”字是声符,读hé。两形合一,指水已枯竭。古人之所以用“曷”字作声符,因为“曷”字有大声喝止的意思。喝令停止,指水不流动,引申为干枯。

在体内,阴津匮乏则燥,燥则渴。清代名医尤怡将燥分为“阴竭之枯燥”和“阴凝之枯燥”,是对燥证形成的高度概括。其又云:“孰知不藏精之人,肾中阳气不鼓,津液不得上升,故枯燥外见。才用附子助阳,则阴精上交于阳位,如釜底加薪,则釜中之气水上腾,而润泽有立至者……盖阴凝之枯燥,与阴竭之枯燥,霄壤悬殊,万一误投,死生立判,不可不细审也”。“阴竭之枯燥”乃热邪伤阴所致,是体内津液的绝对不足,症见渴欲饮水,治疗以养阴清热为主。“阴凝之枯燥”由阳虚寒凝,气不化津,津液停聚而不能输布所致,是津液的相对不足,其本质并非津液亏虚,而是津液化生与输布失常,故见口渴。

脾阳虚与肾阳虚均可导致“阴凝之枯燥”,临床上可有口渴表现。尽管同为“阴凝之枯燥”,肾阳虚之“枯燥”程度较脾阳虚明显偏重。肾阳为全身阳气之根本,肾阳虚可以导致脾阳不足,形成脾肾阳虚。脾阳不足者,可以通过“益火补土”治疗,即通过温补肾阳达到补脾阳之目的,所以张仲景针对脾阳不足有“宜服四逆辈”之治疗方法。针对肾阳不足,张仲景或用肾气丸治消渴病“以饮一斗,小便一斗”,或用瓜蒌瞿麦丸治疗“小便不利”而“其人若渴(苦渴)”,或用五苓散治“消渴”(71条)、“烦渴”(72条)、“渴欲饮水,水入则吐”(74条)等。

综上所述,脾阳不足与肾阳不足均有口渴表现,张仲景所谓“太阴不渴,少阴渴”是相对而言,即太阴口渴程度较少阴口渴为轻,微不足道,故曰不渴。(王金成  山西省运城市中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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