《伤寒论》寒热错杂证辨治规律探析

《素问·阴阳应象大论》：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”“阴阳”是古代哲学中的一个概念，是自然界相互关联的某些事物或现象对应双方属性的概括。寒热之中，寒为阴，热为阳。且寒热亦是八纲辨证中辨别疾病性质的两纲，因此，辨别寒热对辨证论治有着重要的意义。《伤寒论》中多处提及寒热错杂证的辨治，通过对《伤寒论》中不同证型的寒热错杂证的总结与分析，可得出某些辨治规律，以求临床运用自如。在寒热错杂证中，寒热错杂的部位、证候特点尤为值得关注，本文按照六经辨证的顺序对《伤寒论》中寒热错杂证辨治规律进行探析。

太阳病篇

表寒里热，宜解表清里

临床表现可见恶寒，发热，身痛（或重），无汗，烦躁，脉浮紧（或浮缓）等症状。代表方剂为大青龙汤和桂枝二越婢一汤。

证候分析：脉浮紧、恶寒发热、身疼痛、无汗属典型的太阳表实证；脉浮缓、身重、烦躁则因阳郁内热所致。

方剂比较：大青龙汤与桂枝二越婢一汤病机均为外寒兼内热。大青龙汤为外寒内热之重证，治以峻汗；桂枝二越婢一汤为外寒内热轻症，治以小汗。

热扰胸膈中焦虚寒，宜清上温中

临床表现可见身热不去，微烦，腹痛，下利，食少等症状。代表方剂为栀子干姜汤。

证候分析：身热、微烦为上焦有热；腹痛、下利、食少为中焦有寒。

心下痞兼阳虚，宜泻热消痞扶阳固表

临床表现可见心下痞，无表证恶寒汗出等症状。代表方剂为附子泻心汤。

证候分析：此心下痞当属热痞，无形之热邪壅聚中焦心下，脾胃气机升降失常，故作痞，胃脘灼热、心下痞等均为热结胃中的表现；阳虚不能温煦体表和司汗孔之开合，故见恶寒无汗等阳虚之证，以方测证，应当可见四肢厥冷、身倦嗜卧、脉象沉微等肾寒之证。

煎服法：大黄、黄连、黄芩，以麻沸汤二升渍之，须臾，绞去滓，内附子汁，分温再服。本方渍三黄，取气之轻清以泻心消痞，附子另煮取汁，取其辛热厚味以扶助阳气，如此便可清胃温肾，寒温并用。

胃热脾寒，宜清上温下

临床表现可见欲呕吐，腹痛。代表方剂为黄连汤。

证候分析：邪热居于胸膈、胃脘，影响胃之和降，则欲呕吐，胃热上扰心神，则心烦不安；寒邪犯于脾，寒凝气滞，则腹中疼痛，喜温喜按。

煎服法：昼三夜二服，意在少量频服，使药性持久，交通阴阳，调理脾胃。

中焦痞塞，宜和胃消痞

临床表现可见心下痞满，呕吐，肠鸣下利，干噫食嗅，胁下有水气，心烦不得眠等症状。代表方剂为半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤。

证候分析：寒热错杂于中焦，气机痞塞不通，气机逆乱，则心下痞满；干噫食嗅为胃热之象；肠鸣、下利为脾寒于下。

方剂比较：半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以心下痞硬为主症，均可见呕吐、下利、肠鸣等症，均以脾胃受损，水湿中阻，升降失职，气机痞塞为病机。半夏泻心汤证以胃气上逆为主，心下痞、呕逆为主要表现；生姜泻心汤证夹有水饮食滞，可见干噫食嗅；甘草泻心汤证脾胃虚弱更甚，下利更剧。

煎服法：以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升。“去滓再煎”意在使寒热药性和合，以利于调中和胃。

阳明病篇

湿热内蕴风寒外束，宜解表清里利湿

临床表现可见身黄目黄如橘子色，小便不利而色黄，发热恶寒无汗，或见身痒等症状。代表方剂为麻黄连轺赤小豆汤。

证候分析：湿热互结于里，熏蒸肝胆，势必发黄，故见目黄、身黄、小便黄；风寒束表，则发热恶寒无汗。

少阳病篇

少阳枢机不利，宜和解少阳

临床表现可见往来寒热，胸胁苦满，心烦喜呕，默默不欲饮食，口苦、咽干、目眩、脉弦等症状。代表方剂为小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤。

证候分析：少阳受邪，枢机不利，正邪相争，进退于表里之间，故往来寒热；少阳经气不利，则胸胁苦满；胆火上扰心神，则心烦；肝胆气郁，疏泄失职，故神情默默；胆热内郁，脾失健运，则不欲饮食；胆火上炎则见口苦；津液受伤则咽干；胆火循经上扰，故头目昏眩。

方剂比较：柴胡类方均具有和解少阳、调达枢机之功。小柴胡汤主治邪犯少阳、胆火内郁、枢机不利；柴胡桂枝汤主治少阳枢机不利、太阳营卫不和，属太阳少阳并病之轻症，可见支节烦疼；大柴胡汤主治少阳胆火内郁、兼阳明燥热里实，见大便秘结或下利臭秽不爽、肛门灼热、小便色黄等热入阳明之象；柴胡加芒硝汤主治少阳兼阳明里实、燥实较轻、正气偏虚；柴胡桂枝干姜汤主治少阳枢机不利、兼有水饮内结，或胆热脾寒，症见但头汗出、小便不利、口渴等水饮内结之象，或大便稀溏之脾寒之象；柴胡加龙骨牡蛎汤主治邪入少阳、弥漫三焦、心神逆乱，邪热上扰，故心烦、谵语。

煎服法：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤均用去滓再煎之法，乃因方中药性有寒温之差，味有苦、辛、甘之异，功用又有祛邪扶正之别，去滓再煎可使诸药气味醇厚，有利于透邪外达，而无敛邪之弊。

少阴病篇

阴盛格阳，宜破阴回阳

临床表现可见脉微细，但欲寐，下利，手足厥逆，面色赤，干呕等症状。代表方剂为通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。

证候分析：但欲寐、脉微细、下利为心脾肾阳虚之表现；寒邪凝滞，阳虚不布，故见手足厥逆；阳虚被拒于上，故面色赤；少阴寒邪犯胃，胃气上逆则干呕。

方剂比较：通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤均可治疗阴盛格阳。通脉四逆汤主治阴寒内盛、格阳于外，可见身反不恶寒；白通汤主治阴寒内盛、格阳于上，可见面赤；白通加猪胆汁汤主治阳脱阴竭、寒热格拒，可见下利不止、厥逆无脉等阳亡阴竭之象。

厥阴病篇

肝胃有热脾肠有寒，宜清上温下

临床表现可见消渴、气上撞心，心中疼热，嘈杂似饥，食入则吐等症状。代表方剂为乌梅丸。

证候分析：消渴、气上撞心、心中疼热、嘈杂似饥均为肝胃有热之象；脾虚肠寒，故食入则吐。

胃热脾寒寒热相格，宜清上温下

临床表现可见食入即吐，下利便溏等症状。代表方剂为干姜黄芩黄连人参汤。

证候分析：食入即吐为胃热，下利便溏为脾寒，邪热被下寒格拒，形成寒格于下，拒热于上之态。

方剂比较：太阳病篇的黄连汤证与厥阴病篇的干姜黄芩黄连人参汤证皆属胃热脾寒证。黄连汤证以脾虚下寒为主，干姜黄芩黄连人参汤证则胃热较甚。

肺热脾寒，宜清上温下

临床表现可见咽喉不利，唾脓血，泄利不止等症状。代表方剂为麻黄升麻汤。

证候分析：咽喉不利、唾脓血为肺热之象，泄利不止则为脾虚寒盛。

不难发现，伤寒论中常用的寒热错杂治疗之法有解表清里、清上温下、和胃消痞、和解少阳和破阴回阳。当出现表寒里热的症状，通过解表药与清热药的配伍使用，选用大青龙汤、桂枝二越婢一汤、麻黄连轺赤小豆汤达到解表清里的目的；若出现上热下寒的表现，根据邪热与虚寒所在部位，将不同归经的清热药和温里药配伍使用，如栀子干姜汤、附子泻心汤、黄连汤、干姜黄芩黄连人参汤、乌梅丸、麻黄升麻汤，以求清上温下；若为中焦痞塞，可选用辛开苦降的半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤，以此和胃消痞；若证见少阳枢机不利，根据证型的不同选用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，以和解少阳。小柴胡汤证与半夏泻心汤证的核心均在于和，有异曲同工之妙；当见到阴盛格阳的危重表现，应抓住疾病本质，勿被表象迷惑，选用通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤破阴回阳。

寒温并用，实则为《素问》中“寒者热之，热者寒之”的综合运用。治疗寒热错杂证，药物如何达到寒温并用的效果呢？表寒里热、上热下寒的病证，可以通过药物归经实现。治疗中焦痞塞的半夏泻心汤、甘草泻心汤和生姜泻心汤与治疗少阳枢机不利的小柴胡汤、大柴胡汤和柴胡桂枝干姜汤，煎服方法都为去滓再煎，以求使寒热药性和合，达到寒温并用的目的。至于柴胡桂枝汤、柴胡加芒硝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤并未去滓再煎的原因，还有待求教于方家学者。通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤则是破阴回阳，令阳气通达内外。

寒热错杂证十分常见于临床，尤其是久病之人，病机复杂，应注意整体辩证。规律的总结有利临床的熟练运用，然究其治疗本质，不外乎辨证论治，正如张仲景所言“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。（刘静瑛 澳门科技大学中医药学院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）