桂枝麻黄各半汤探微

《伤寒论》第23条描述了有发热、恶寒症状的患者，“其人不呕，清便欲自可”中的“呕”一般认为指少阳，“便”指阳明，即排除少阳阳明，没有入里化热、里气不和的表现。

张仲景结合患者脉症作出分析：其一，“脉微缓者，为欲愈也”相当于《伤寒论》中多次提到的“脉若静者，为不传也”和“脉浮细而嗜卧者，外已解也”，是说脉象缓和没有明显的气机郁滞，虽有恶寒发热，即将好转。其二，“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”，是说脉象微弱、畏寒明显，为疾病由阳盛转阴盛阳虚，此时不能再用泻阳的汗、吐、下法，而应补阳。其三，“面色反有热色者，未欲解也，以其不得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤”，是说患者出现面有热色、周身瘙痒，这时尚有表证，表阳郁遏，张仲景称之为“不得小汗出”，因此称桂枝麻黄各半汤为小发汗法的代表，所谓小发汗法是与伤寒表实麻黄汤证的正发汗法相较而言。

桂枝麻黄各半汤与桂枝汤、麻黄汤的关系

桂枝麻黄各半汤即是桂枝汤、麻黄汤各取其半而成，可以先从这两张方子入手理解。在《伤寒论》中张仲景将太阳病表证分为中风证和伤寒证，太阳中风证主以桂枝汤，太阳伤寒证主以麻黄汤，此处的“风”“寒”与后世含义不同，后世一般风寒混称，或言“伤风”即是“小伤寒”，即“风”是比较浅的“寒”，治疗上均是发汗解表，只是程度不同。在《伤寒论》中“风”“寒”是两种完全不同的状态，“风”代表疏泄、偏虚的状态，“寒”代表郁遏、偏实的状态。中风疏泄则汗出，脉象松弛软弱偏缓，如桂枝汤中炙甘草、生姜、大枣均具有扶正气、益胃气的作用，芍药苦以坚阴遏止阳气疏泄的趋势，桂枝温热起到振奋强壮的作用，所以一般言桂枝汤作用时描述为调和营卫，不具有发汗作用，山西名医李翰卿称之为“带温补性的发汗剂”，胡希恕称桂枝汤为“强壮剂”，治疗虚弱之证。而伤寒郁遏则出现周身疼痛、恶寒、脉紧，故麻黄汤中麻黄、杏仁的组合具有开泄的作用，加上桂枝的温振作用，对于寒性的郁遏能起到温散发汗的作用。同样是表证，后世习惯首辨寒热，如风寒感冒、风热感冒，而张仲景首辨虚实，先区分伤寒表实证、中风表虚证，临证中可互相借鉴。

桂枝麻黄各半汤正是由两种思路而合，病机风性疏泄与寒性郁遏夹杂，虚实夹杂，单用桂枝汤会助长内热、表证不解，单用麻黄汤则不耐发汗攻邪，麻黄汤与桂枝汤相组合既能起到发散风寒解除表郁，又能调和营卫，桂枝麻黄各半汤由麻黄汤加入芍药、生姜、大枣的缘故，发汗之力远不及麻黄汤，由正发汗法变为小发汗法。

桂枝麻黄各半汤与“三纲鼎立”学说

明代方有执在《伤寒论条辨》中对太阳病篇重新订正分为三篇，即“风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫”，并分别以桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤三方统之，世称“三纲鼎立”学说。这个说法在《伤寒论·辨脉法》《脉经》《千金翼方》中已初见端倪，由方有执完善。后世对这种说法褒贬不一，喻嘉言、张路玉、黄元御、吴谦等继承这种观点，而张志聪、柯琴极力反对，至近现代几乎是清一色的反对之声，认为其机械地割裂了风寒、营卫，风与寒相互夹杂，营与卫均有损伤，即便是赞同者也多属随文衍义，称风属阳、卫属阳，寒属阴、营属阴，同气相求，故风伤卫、寒伤营，这种论述方法很难让人信服。

笔者认为“三纲鼎立”学说是有道理的，但机理不在讨论自然界风寒性质或细辨营卫特点。原理就是上文提到的，“三纲鼎立”学说将太阳病分为三大类，一类是以疏泄、偏虚为特点的中风证，卫气随汗液流失，汗出伤阳，故称“风伤卫”；第二类以郁遏、偏实为特点的伤寒证，汗液不出，营阴郁闭，当用汗法，故称“寒伤营”；第三类中“风寒两伤营卫”则代表了疏泄与郁闭、虚实相互夹杂，其给出的方剂为大青龙汤，大青龙汤既能泻阳气又可安阴气，解表清里，组成上将桂枝麻黄各半汤中去芍药、加石膏，调整了药物用量，属于桂枝麻黄汤的加强版。

临床加减运用

桂枝麻黄各半汤的这种思路在后世许多方剂中均有体现，尤其在皮肤病的诊治中体现最为明显，如防风通圣散、消风散、当归拈痛汤、五积散等，不过是把麻黄汤变为走表的羌活、升麻、柴胡、葛根、荆芥、防风、薄荷、牛蒡子、桔梗，把桂枝汤变为清里安阴养血更胜的石膏、生地、白芍、当归、丹皮、麻仁，并没有离开疏泄、郁遏的法度。

笔者在临床过程中将桂枝麻黄各半汤作为治疗表证的基础方加减运用，以解决表证虚实寒热错杂之证。对于上呼吸道感染、感染后咳嗽、荨麻疹、过敏性鼻炎等疾病取得了一定疗效。其加减如下：表邪轻微时嫌麻黄力峻、影响心律，将麻黄易为荆芥、防风；寒性感冒用桂枝，内热明显者去桂枝，加黄芩、石膏、升降散；内有痰饮者，加半夏、茯苓、三子养亲汤；内有痰热者，去桂枝，加浙贝、小陷胸汤；食积者，加山楂、莱菔子、连翘；感染后咳嗽者合止嗽散；发热者合小柴胡加石膏汤或升降散或升麻葛根汤；湿热者合三仁汤。

桂枝麻黄各半汤具备麻黄汤、桂枝汤二方之长，针对在表的虚实夹杂，既能调和营卫扶正气，又可解表宣肺祛邪气，为小发汗法的代表。其与大青龙汤比肩，和麻黄汤、桂枝汤形成“三纲鼎立”之势，在辨证论治过程中有执简驭繁的作用，并且在慢性病、复杂辨证中有很高的学术价值和很好的临床效果。（甄维帅 山东省济南市历下区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）