药病相宜论

发布时间:2021-06-09   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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千百年来,中医药在与疾病斗争的过程中,发现、创制了大量行之有效的方药。这些作为经验结晶的方药,针对某些病证形成了较为固定的配伍组合,具有较鲜明的特点,可称为药病相宜。具体而言,即所选药味有纠偏之能,所用药量有纠偏之力,所处方剂有协同之功。

药味宜于病

《金匮要略》在强调饮食应有所禁忌时,谓“食之有妨,反能为害……所食之味,有与病相宜,有与身为害,若得宜则益体,害则成疾。”药物选用更是如此,因为药、食皆有偏性,而药之偏尤甚,即如《神农本草经百种录》曰:“凡药之用……各以其所偏胜而即资之疗疾,故能补偏救弊,调和脏腑。”《医医病书》亦谓:“天下无不偏之药,无不偏之病。医者原以药之偏,矫病之偏。如对症,毒药亦仙丹;不对症,谷食皆毒药。”《景冬阳杂方辑抄》更是直言:“一药之生,得其寒、热、温、凉之气,各有偏至,以成其体质,故曰药。药者,谓之毒,设不偏,则不可以救偏也。”

药物的选择对临床疗效显然有至关重要的影响。关于中药品种,《神农本草经》收录了365种(《伤寒杂病论》中所用药物166种,非其记载的有17种),《本草纲目》收录1892种,《本草纲目拾遗》载药921种(其中《本草纲目》未收载的有716种)。据第三次全国中药资源普查结果显示,中国现有中药资源12807种(其中植物11146种、动物1581种、矿物80种)。如此丰富的中药材资源为临床用药提供了广阔的选择空间,但同时也带来了选择上的困难。

通过长期实践,中医临床积累了大量的用药经验,在特定病证背景下,大多数经方与一些时方为后世反复验证,而其常用药只不过二三百种,本草中的绝大多数则多是以民间单方、验方的形式在一定场合或范围内使用。

中药材的品质受诸多因素的影响。关于产地,古代医家有许多深刻认识,如《新修本草》谓:“离其本土,则质同而效异。”《本草衍义》认为:“凡用药必须择州土所宜者,则药力具,用之有据。”进而形成了道地药材的概念,即产于特定区域内的具有更为优良品质者,如川药、怀药、浙药、藏药、云药、南药、北药、关药等。关于中药的采摘,《用药法象》认为:“凡诸草木昆虫,产之有地;根叶花实,采之有时。失其地则性味少异,失其时则性味不全。”《千金翼方》亦直言:“不依时采取,与朽木不殊。”关于药物的炮制,《本草蒙筌》指出:“凡药制造贵在适中,不及则功效难求,太过则气味反失。”

基于对药物特点及病证的认识,历代医家总结出一些病证的临床常用药、首选药、要药、良药、圣药等。如黄芪为补药之长,人参为虚劳内伤第一要药,附子为回阳救逆第一要药,防风为风药之润剂,附子无干姜不热,川芎为血中之气药,香附为气病之总司、妇科之总帅,称为圣药者又有治呕之生姜、治疮之连翘、治风之天麻、治血之当归、安胎之黄芩等等。

由于药物同类众多,而各有其性,相互配伍后发生的变化又难以尽数,因而用药过程中产生了大量经验,一些医家因好用或擅用某药甚而获得谑称,如张熟地(张景岳)、严附子(严观)、余石膏(余师愚)、乌梅先生(刘鸿恩)、张石膏(张锡纯)、陆黄芪(陆仲安)、徐麻黄(徐小圃)、祝附子(祝味菊)、石膏孔(孔伯华)、吴附子(吴佩衡)等等。

药量宜于病

一般而言,在方药得当的前提下,药量增加时疗效相应提高。但若超过一定范围,即使再增加用量,疗效也不会发生变化,毒副作用反而会有所增加。因此,以药敌病,重在药力,而药有其力,关乎药量。这也是中医药学最为玄妙、神秘之处,日本医家渡边熙在《和汉医学真髓》中感叹道:“汉药之秘,不可告人者,即在药量。”

关于药量之于病,很多医家有着清晰的认识,如《证治要诀》言:“药病须要适当。假使病大而汤小,则邪气不屈,而药力已乏,欲不复治,其可得乎?犹以一杯之水,救一车薪,竟不得灭,是谓不及。”《温病条辨》云:“药必中病而后可,病重药轻,见病不愈,反生疑惑。若病轻药重,伤及无辜,又系医者之大戒。”《医学衷中参西录》云:“用药所以除病,所服之药病当之,非人当之也(惟用药不对病者则人当之而有害矣)。乃有所用之药本可除病,而往往服之不效,间有激动其病愈加重者,此无他,药不胜病故也。病足以当其药而绰有余力,药何以能除病乎。”《医林改错》更直言:“药味要紧,分量更要紧。”

关于药量,被历代医家称为方书之祖的《伤寒杂病论》中也充分体现出了方药精当、用量考究,且灵活多变、毫不拘泥的风格。首先,书中方剂会因药量调整而出现同方异名、主治有变的现象,如桂枝汤与桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤,桂枝麻黄各半汤与桂枝二麻黄一汤,桂枝去芍药加附子汤与桂枝附子汤,小承气汤与厚朴三物汤、厚朴大黄汤,半夏泻心汤与甘草泻心汤,四逆汤与通脉四逆汤等,均属此类。其次,《伤寒杂病论》中药量一般以病情为据,如生姜在治疗血虚寒厥的当归四逆加吴茱萸生姜汤中用至半斤,在主治虚寒里急的小建中汤中、主治外寒内热的大青龙汤中用至三两,在主治太阳轻症的麻黄桂枝各半汤则用一两。此外,方中药量因证候环境不同而悬殊,如石膏在白虎汤及白虎加人参汤中均用一斤,在麻杏石甘汤中膏用量为半斤,而在麻黄升麻汤中只用六铢;桂枝在桂枝甘草汤中用至四两,肾气丸中用一两,五苓散中用半两,桂枝二越婢一汤用十八铢。

尽管后世医家对张仲景非常推崇,但或受张元素“运气不齐,古今异轨,古方今病不相能也”观点的影响,基于对病证及药物的深刻认识与体会,许多医家创制了很多药量独特的方剂。药量超大者如张锡纯用生石膏、熟地黄、山药、山茱萸、代赭石等,每用至三至四两;又如王清任的补阳还五汤中黄芪用至四两,五倍于所有活血化瘀药的总量。药量超小者如王洪绪的阳和汤,麻黄仅用五分,以使全方补而不滞,通而不散;又如傅青主的完带汤,以柴胡六分、陈皮五分,使全方寓补于散,寄消于升。

中医一直以来有重剂起沉疴的观点,如李可用200克附子治心衰,张炳厚用100克黄芪治疗眼睑下垂,刘沛然细辛用量更是从10~200克不等。

经过长期实践,历代医家摸索出药量的基本规律,如方中君药量宜大,佐使药量宜小;小方量宜大,大方量宜小;危重急证量宜大,慢病轻证量宜小;年轻体壮者量宜大,老幼体弱者量宜小;药质重者量宜大,药质轻者量宜小;夏季温热药、解表药,冬季寒凉药、通下药量宜小,反之则宜大,等等。

配伍宜于病

方剂是药物的集合。它是在辨证的基础上,根据病情,按照一定的原则,选择适当的药物与剂量而制成的。它不是药物的简单堆砌、叠加,而是一个有机的整体,具有主题突出、分工明确、协同作用的特点。

药之入方,已然有变。对此,《医学源流论》有着深刻、精当认识,谓“药有个性之特长,方有合群之妙用。”又云:“方之与药,似合而实离也……故方之既成,能使药各全其性,亦能使药各失其性。操纵之法,有大权焉,以方之妙也。若夫按病用药,药虽切中,而立方无法,谓之有药无方;或守一方以治病,方虽良善,而其药有一二味与病不相关者,谓之有方无药。”

用药如用兵,许多医家如徐春圃、徐灵胎、刘清臣等在其著作中均有专篇阐述。其立意大致为:医者用药,如将用兵,需精心谋划、统筹布局,应识兵性、知战法,进而做到知人善任,量才器使,取长补短,扬长避短,发挥合力,共同御敌。否则,有药无方者,则药如乌合之众,单打独斗,各行其是,互无策应;有方无药者,则方似将强兵弱,有名无实,功伐无力,难堪其任。概言之,药选不当难以克敌,量用不足难以制胜。

综上可知,在方证对应的前提下,用药应精挑细选,斟酌用量,做到选对用好、药病相宜,这是获取良效的关键。一般病证用常规量即可,而对疑难危重病证,则必须打破常规,以大剂而显斩关夺隘之力,以小量而示匠心独运之妙。此即如《简明医彀》所说:“凡治法用药有奇险骇俗者,只要见得病真,便可施用,不必顾忌。”当然,这需要担当,更需要胆识。(朱光 河南中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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