解析八纲辨证之寒热辨证

八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候的总称，以之形成的八纲辨证是中医学最基本的辨证论治方法。清代程钟龄在《医学心悟》中提到：“病有总要，寒、热、虚、实、表、里、阴、阳八字而已。病情既不外此，则辨证之法亦不出此。”阴阳的偏胜和出入的失衡使机体形成虚实状态，而寒热则是虚实最直观的表现形式，临证问诊时也总是将“问寒热”放在首位。

寒热定义

寒热具有两层含义，一为症状之寒热，二为病机之寒热。首先是症状之寒热。寒就是畏寒、肢冷、精神差、出虚汗、腹泻等虚弱性症状的概括；热指发热或自觉发热、恶热、心烦易怒、上火、便干、口臭气粗等实性症状的概括。《黄帝内经》称之为：“阳胜则热，阴胜则寒。”《医学心悟》总结寒热具体表现为：“病之寒热，全在口渴与不渴、渴而消水与不消水、饮食喜热与喜冷、烦躁与厥逆、溺之长短赤白、便之溏结、脉之迟数以分之。假如口渴而能消水，喜冷饮食，烦躁，溺短赤，便结，脉数，此热也。假如口不渴，或假渴而不能消水，喜饮热汤，手足厥冷，溺清长，便溏，脉迟，此寒也。”

其次是病机之寒热，《内经》云：“寒则气收，炅则气泄”。又云：“寒则腠理闭，气不行，故气收矣。炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄。”寒则气收，热则气泄，寒使人毛孔闭，不出汗，使人趋向于实；热使人毛孔开，汗大泄，使人趋向于虚。这里寒热相当于《伤寒论》中反复使用的“伤（中）寒”“中风”的概念，寒与热代表病机，寒代表收引、实，热或风代表疏泄、虚，这与平时理解的寒多虚、热多实是有区别的。《伤寒论》《金匮要略》中有多处运用寒性收引、热性开泄原理的例子，在不明寒热的情况下看似有些违反常识。如三物白散方后注：“不利进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯。”《金匮要略》外台桔梗白散：“若下多不止，饮冷水一杯则定。”均是运用寒性收引原理针对汗出、腹泻等开泄过度的疾病。再如桂枝汤后“啜热粥以助药力”，五苓散后“多饮暖水汗出愈”，是运用热性开泄的特性治疗汗不出、小便不利、周身拘急等气机郁结的病症。总结来说对于气机郁闭的疾病，热性有助外出，对于开泄太过的疾病，寒性有助收敛，故用麻桂温热以发散，白虎寒凉以收敛，《内经》云：“发表不远热，攻里不远寒。”笔者在门诊常会遇到一些患者，前一天晚餐吃了辣椒后，第二天必然出现腹泻症状，这就是因为平素内有湿热，辛辣引动故腹泻，即热则气泄。

寒热转化

《素问·水热穴论》云：“帝曰：人之伤于寒而传为热何也？岐伯曰：夫寒盛则生热也。”《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”

热则气泄，气泄则虚，故出现畏寒。寒则气收，气收则实，故出现发热。虽然称作伤寒，但症状表现为发热极重，受寒越重则发热愈重。寒与热并非如冰与炭一般势如水火不两立也，而是相互转化，互为因果。“寒盛则生热”看似有违于常识，故后世医家解读时用了“入里化热”一词。只要明白“寒则气收，热则气泄”，就可理解寒郁一定会生热，热一般也是因为寒造成的，所以有《素问·热论》中所言“今夫热病者，皆伤寒之类也”。《伤寒论》中关于太阳伤寒证“或已发热，或未发热”的论述亦是此道理，先有受寒的外因，继而表热出现，进一步发展就可能出现表寒里热、表里俱实，治法上首用麻黄汤继以出现大青龙汤证、小青龙加石膏汤证、小柴胡加石膏汤证等。而暑热证虽为热，但汗出身常虚，清暑之剂如清暑益气汤、白虎加人参汤多有补虚之药，即《内经》所言“气盛身寒，得之伤寒；气虚身热，得之伤暑。”刘完素在《素问玄机原病式》分析寒热发生关系时说道：“《经》言：‘人之伤于寒也，则为病热。’盖寒伤皮毛，则腠理闭密，阳气怫郁，不能通畅，则为热也。故伤寒身表热者，热在表也。宜以麻黄汤类甘辛热药发散；以使腠理开通，汗泄热退而愈也。凡内伤冷物者，或即阴胜阳，而为病寒者。或寒热相击，而致肠胃阳气怫郁而为热者；亦有内伤冷物而反病热，得大汗热泄身凉而愈也，或微而不为他病，止为中酸，俗谓之‘醋心’是也。法宜温药散之，亦犹解表之义，以使肠胃结滞开通，怫热散而和也。若久喜酸而不已，则不宜温之，宜以寒药下之，后以凉药调之，结散热去则气和也。所以中酸不宜食黏滑油腻者，是谓能令阳气壅塞，郁结不通畅也。如饮食在器，覆盖，热而自酸也。宜餐食菜蔬，能令气之通利也。”刘氏之论可谓深得《内经》之旨，无怪乎后世称“热病宗河间”。

由上面的论述联想到物理学中的热力学第一定律，又称为能量守恒定律。简单描述为“能量既不会凭空产生，也不会凭空消失，它只会从一种形式转化为另一种形式，或者从一个物体转移到其它物体，而能量的总量保持不变。”人属恒温动物，有自我调控的机制，始终使自身趋向于能量的大体稳定，当身体中进入了过多的能量，就要想方设法的排出，趋向于出入平衡，比如发热、出汗、二便等；还会有易怒、失眠等症状，这是通过活动及情绪排出能量；或会出现皮疹、溃破等症状，这是通过皮肤释放能量；或会通过流泪、遗精、月经淋漓来排除能量；来不及排出的能量暂时转化为脂肪的形式储存在体内，就造成了肥胖。进入人体内的过多能量不会凭空消失，只能会从人体排出或者以另外一种形式呈现，呈现的形式也就是一些生理的表现或者病理的症状，多是人体负反馈代偿机制试图将能量归于平衡。由此可见，人体出现的病理症状并不能通过简单对抗使之消失，而是要溯本求源、正本清源。内热会导致大便稀、次数多，这是人体通过增加排便次数减轻内热，不能用收涩药来止泻，原因有二：一则，此类腹泻难以止住；二则，腹泻稍减轻内热就会另寻出路，可能以咽痛、多汗、心烦等症状来呈现出来，故此类泄泻要用通下清利的药物治疗。

寒热只是疾病的外在形式，“寒者热之，热者寒之”在部分情况下不能完全成立，还需准确辨证。如张仲景的辛温除大热，李东垣的甘温除大热，亦或是刘完素辛凉、辛寒解热，王太仆壮水之主、益火之源。阴阳虚实才是疾病的本质，只有明白阴阳盈缩之机，不被表象所迷惑，才能见病知源，准确施治。（甄维帅 山东省济南市历下区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）