解析八纲辨证之虚实辨证

发布时间:2021-05-14   来源:健康小知识 - 中医药健康网    
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八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的总称,以之形成的八纲辨证是中医最基本的辨证论治方法,是六经、脏腑、卫气营血、三焦、方证等辨证方法的基础,是中医临证入门的一把钥匙,掌握好八纲辨证至关重要。

明代著名医家张景岳尤其重视八纲,《景岳全书》开篇将八纲之中阴阳称之为二纲,又云:“六变者,表里寒热虚实也。是即医中之关键。明此六者,万病皆指诸掌也。”阴阳是认识八纲的基础,而六变之中则又以虚实最为重要。

虚实的定义

“阳道实,阴道虚。”(《素问·太阴阳明论》)“邪气盛则实,精气夺则虚。”(《素问·通评虚实论》)“夫实者,气入也,虚者,气出也。”(《素问·刺志论》)

实证多是由于外受寒邪、胃肠壅滞、情志不畅,导致阳入大于阴出,邪气盛则实,属有余之证;虚证多是由于气、血、津、液过度耗散,导致阴出大于阳入,精气夺则虚,属不足之证。“夫实者,气入也,虚者,气出也”是在论述针刺补泻的基本原理,即“气入也”以补虚让人体变得壮实,“气出也”以泻实让人体变得平和。《黄帝内经》构建了内因外阳,阳入阴出的人体基本阴阳模型,掌握阴阳的基本概念之后便可理解以上条文。

虚实的表现

“余闻虚实以决死生,愿闻其情。岐伯曰:五实死,五虚死。帝曰:愿闻五实五虚。岐伯曰:脉盛,皮热,腹胀,前后不通,闷瞀,此谓五实;脉细,皮寒,气少,泄利前后,饮食不入,此谓五虚。”(《素问·玉机真藏论》)

上文举例说明了虚实的具体症状,实证有脉盛有力、皮温偏高、心烦多梦、腹胀、二便不通等表现;虚证有脉虚无力、皮肤湿冷、无精打采、水谷不入、泄利前后等表现。轻者如流清涕、咳吐稀薄、出汗、崩漏、遗精、带下偏稀,重者如大汗、下利不止等,此类气血津液过度耗散的症状,多属阴胜之虚证,或者说有虚的倾向。而鼻塞、干咳少痰、无汗、小便不利、大便干结等闭守不出的症状则蕴含气血的积攒,多属阳胜之实证,或者说有变实的倾向。阴阳虚实其实就是出入失衡,如果只出不入,或只入不出,最终则会导致五实死、五虚死。后世程国彭在《医学心悟》中总结到:“病之虚实,全在有汗与无汗,胸腹胀痛与否,胀之减与不减,痛之拒按与喜按,病之新久,禀之厚薄,脉之虚实以分之。假如病中无汗,腹胀不减,痛而拒按,病新得,人禀厚脉实有力,此实也。假如病中多汗,腹胀时减,复如故,痛而喜按,按之则痛止,病久禀弱,脉虚无力,此虚也。”这与经典是一脉相承的。

以上为整体的虚实判定,临证一般需将虚实与表里结合,再进一步区分表实、里实、表虚、里虚。表实证多发热、恶寒、周身疼痛、无汗、脉浮紧;里实证多腹胀、腹痛拒按、大便干结或黏滞臭秽、小便黄、口干渴、心烦易怒、脉沉有力;表虚证多畏寒、多汗、肢体麻木、乏力、脉浮缓无力;里虚证多乏力、精神差、嗜睡、畏寒肢冷、小便清长、大便溏、遗精、崩漏、脉沉微。

虚实的治疗

“帝曰:其时有生者何也?岐伯曰:浆粥入胃,泄注止,则虚者活,身汗得后利,则实者活,此其候也。”(《素问·玉机真藏论》)

虚实的治疗其实就是恢复出入平衡,虚者宜补,实者宜泻,盛则泻之,虚则补之。对于虚证,将过度耗散气血津液的症状遏制住,并且能正常进食、补充能量即可;对于实证,盛者泻之,汗、吐、下法宣散郁闭之阳。如《伤寒论》:“既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。”此症状类似五虚死,张仲景以四逆汤回阳救逆。而对于偏实的疾病,张仲景则云:“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”

临证时虚实的判定需注意两点。其一,五实死、五虚死为典型且极端的例子,临证时多数患者会出现虚实夹杂症状,如既汗出又大便干。再如黄浓稠鼻涕、汗出黏腻、大便黏稠臭秽、湿疹流出黄水等症状,病机十九条称“水液浑浊,皆属于热;澄澈清冷多属于寒”,故湿疹皮损处流水属阴胜,黄浓稠臭又属阳胜。此时多是内有积热盛极而出,处重阳必阴过程中。第二,患者出现虚实夹杂症状时则需依靠脉诊来判断。《伤寒论·辨脉法》开篇提到:“问曰:脉有阴阳何谓也?答曰:凡脉大、浮、数、动、滑,此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”临证脉诊时有力、有神之脉属阳、属实,无力、无神之脉属阴、属虚。《景岳全书》云:“脉之真有力真有神者,方是真实证,脉之似有力似有神者,便是假实证。”

故《素问·五常政大论》曰:“无盛盛,无虚虚,而遗人天殃;无致邪,无失正,绝人长命。”(甄维帅 山东省济南市历下区人民医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

图说天下

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