解析八纲辨证之虚实辨证

八纲是阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的总称，以之形成的八纲辨证是中医最基本的辨证论治方法，是六经、脏腑、卫气营血、三焦、方证等辨证方法的基础，是中医临证入门的一把钥匙，掌握好八纲辨证至关重要。

明代著名医家张景岳尤其重视八纲，《景岳全书》开篇将八纲之中阴阳称之为二纲，又云：“六变者，表里寒热虚实也。是即医中之关键。明此六者，万病皆指诸掌也。”阴阳是认识八纲的基础，而六变之中则又以虚实最为重要。

虚实的定义

“阳道实，阴道虚。”（《素问·太阴阳明论》）“邪气盛则实，精气夺则虚。”（《素问·通评虚实论》）“夫实者，气入也，虚者，气出也。”（《素问·刺志论》）

实证多是由于外受寒邪、胃肠壅滞、情志不畅，导致阳入大于阴出，邪气盛则实，属有余之证；虚证多是由于气、血、津、液过度耗散，导致阴出大于阳入，精气夺则虚，属不足之证。“夫实者，气入也，虚者，气出也”是在论述针刺补泻的基本原理，即“气入也”以补虚让人体变得壮实，“气出也”以泻实让人体变得平和。《黄帝内经》构建了内因外阳，阳入阴出的人体基本阴阳模型，掌握阴阳的基本概念之后便可理解以上条文。

虚实的表现

“余闻虚实以决死生，愿闻其情。岐伯曰：五实死，五虚死。帝曰：愿闻五实五虚。岐伯曰：脉盛，皮热，腹胀，前后不通，闷瞀，此谓五实；脉细，皮寒，气少，泄利前后，饮食不入，此谓五虚。”（《素问·玉机真藏论》）

上文举例说明了虚实的具体症状，实证有脉盛有力、皮温偏高、心烦多梦、腹胀、二便不通等表现；虚证有脉虚无力、皮肤湿冷、无精打采、水谷不入、泄利前后等表现。轻者如流清涕、咳吐稀薄、出汗、崩漏、遗精、带下偏稀，重者如大汗、下利不止等，此类气血津液过度耗散的症状，多属阴胜之虚证，或者说有虚的倾向。而鼻塞、干咳少痰、无汗、小便不利、大便干结等闭守不出的症状则蕴含气血的积攒，多属阳胜之实证，或者说有变实的倾向。阴阳虚实其实就是出入失衡，如果只出不入，或只入不出，最终则会导致五实死、五虚死。后世程国彭在《医学心悟》中总结到：“病之虚实，全在有汗与无汗，胸腹胀痛与否，胀之减与不减，痛之拒按与喜按，病之新久，禀之厚薄，脉之虚实以分之。假如病中无汗，腹胀不减，痛而拒按，病新得，人禀厚脉实有力，此实也。假如病中多汗，腹胀时减，复如故，痛而喜按，按之则痛止，病久禀弱，脉虚无力，此虚也。”这与经典是一脉相承的。

以上为整体的虚实判定，临证一般需将虚实与表里结合，再进一步区分表实、里实、表虚、里虚。表实证多发热、恶寒、周身疼痛、无汗、脉浮紧；里实证多腹胀、腹痛拒按、大便干结或黏滞臭秽、小便黄、口干渴、心烦易怒、脉沉有力；表虚证多畏寒、多汗、肢体麻木、乏力、脉浮缓无力；里虚证多乏力、精神差、嗜睡、畏寒肢冷、小便清长、大便溏、遗精、崩漏、脉沉微。

虚实的治疗

“帝曰：其时有生者何也？岐伯曰：浆粥入胃，泄注止，则虚者活，身汗得后利，则实者活，此其候也。”（《素问·玉机真藏论》）

虚实的治疗其实就是恢复出入平衡，虚者宜补，实者宜泻，盛则泻之，虚则补之。对于虚证，将过度耗散气血津液的症状遏制住，并且能正常进食、补充能量即可；对于实证，盛者泻之，汗、吐、下法宣散郁闭之阳。如《伤寒论》：“既吐且利，小便复利，而大汗出，下利清谷，内寒外热，脉微欲绝者，四逆汤主之。”此症状类似五虚死，张仲景以四逆汤回阳救逆。而对于偏实的疾病，张仲景则云：“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”

临证时虚实的判定需注意两点。其一，五实死、五虚死为典型且极端的例子，临证时多数患者会出现虚实夹杂症状，如既汗出又大便干。再如黄浓稠鼻涕、汗出黏腻、大便黏稠臭秽、湿疹流出黄水等症状，病机十九条称“水液浑浊，皆属于热；澄澈清冷多属于寒”，故湿疹皮损处流水属阴胜，黄浓稠臭又属阳胜。此时多是内有积热盛极而出，处重阳必阴过程中。第二，患者出现虚实夹杂症状时则需依靠脉诊来判断。《伤寒论·辨脉法》开篇提到：“问曰：脉有阴阳何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。”临证脉诊时有力、有神之脉属阳、属实，无力、无神之脉属阴、属虚。《景岳全书》云：“脉之真有力真有神者，方是真实证，脉之似有力似有神者，便是假实证。”

故《素问·五常政大论》曰：“无盛盛，无虚虚，而遗人天殃；无致邪，无失正，绝人长命。”（甄维帅 山东省济南市历下区人民医院）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）