《伤寒论》阳明三急下与少阴三急下之异同

　　笔者从事中医临床近50年，对《伤寒论》之阳明三急下与少阴三急下，渐有所识。今简述之，请同仁斧正。

　　阳明三急下

　　阳明病肠胃实热积聚以承气汤攻下热结，但仲景又因何另立三条急下证呢？与其他诸条大承气汤证有何不同？

　　252条“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”。伤寒经过六七日，无头痛恶寒的表证，只见大便难，身微热，病似不急，但目中不了了，睛不和，却是热邪伏里的灼竭津液之证。《灵柩》指出“五脏六腑之精气，皆上注于目”，“目不明，热不已者死”。目中不了了，睛不和，说明阳热亢极，肾阴欲竭，目失所养，亦是热结神昏之渐，为本条急下审证之要点。钱天来曾注“此条是邪热伏于里而耗竭其津液也”。由此可见，后世用“痞、满、燥、实”来概括大承气汤的应用指征不全面，临证时既应注重腹部腑实，还应观察其眼目与神志状态及转变。

　　253条“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤”。成无己注“邪热入腑，外发热汗多者，热迫津液将竭，急予大承气汤以下腑热”点出该条病理机制要害是热蒸于内，迫津外出。本条急下的要点在“汗多”，大有热迫津液外亡之势，与一般的阳明病蒸蒸汗出有程度轻重之不同。此时，不急下则热不除，热不除则汗不止，汗不止则津液脱，津液脱则命垂危，故承气虽为夺实之方，实为救阴之法。若单纯发热汗多，则无须以大承气汤急下，诚如尤在泾所云“然必有实满之证，而后可下，不然则是阳明白虎汤证”。

　　254条“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。发汗后，病仍不解，津液已伤，腹满痛为阳明腑实之代表证，表示阳明燥屎内结，气机阻滞，腑气不通，本发汗津伤而腑实证具，燥热势必进一步灼阴，而有竭阴之险，故当急下。

　　无论邪热极盛，津液欲枯于中或发热汗多，津液逼迫于外，或热甚腹满，燥屎阻结于内，均因热势炽盛，燎伤津液，情况危急，津液气血有被劫夺之厄，此乃“急下”证之病机，而存阴乃是急下之目的。

　　阳明三急下与一般阳明里热内结证阴伤程度有很大区别，病情有轻重不同，故仲景先师以“急下”釜底抽薪，除热保津，须当重视，不可失察。

　　少阴三急下

　　320条“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。少阴病当“口中和”，得病二三日即口燥咽干，此为热淫于内，灼伤阴液。如不急下，津液有枯竭之危。但病属少阴而口燥咽干未必均属急下之证，须有胃实之证，实热之脉，方可攻下。

　　321条“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤”。下利为少阴病之主症，或清稀质薄如鸭溏气味腥，或下利清谷，多属虚寒，治宜急温。本条“自利清水”，而“色纯青”，所下当为青黑色污水，味极臭秽，与虚寒之清水有一寒一热之殊。本条下利病机是燥热之邪，结聚胃肠成实，一则燥实之邪阻滞，一则津液从旁而下，呈结者自结，下者自下之势，即所谓热结旁流。此可与厥阴篇374条互参，该条云“下利谵语者有燥屎也，宜小承气汤”。下利而“有燥屎”，亦为热结旁流之证。其脉象亦当非“脉微细”，而为迟滑或沉滑而疾。

　　322条“少阴病六七日，腹胀不大便者，急下之，宜大承气汤”。少阴病六七日，说明邪气入里，腹胀不大便说明邪从热化腑气内实致津液将涸，“诸腹胀大，皆属于热”。所以急下之以保存津阴体液。

　　少阴三急下证的实质是少阴病邪从热化，伤津液，燥热成实所致，与少阴病虚寒本质不同，不同于“少阴热化证”，而是少阴热实证。胃中燥实，津液不能上承，故见口燥咽干，自利清水，津液下泄，里实愈结，津枯燥结致腹胀不大便，故而急下存阴。

　　少阴三急下，有些医者认为是少阴温病，而非少阴伤寒，故可用承气汤泄热下结。此乃实将广义伤寒与狭义伤寒混淆之论。亦或认为在正虚状态时，大承气下之过猛，其实到吴鞠通对承气汤的运用已发展到增液承气汤、护胃承气汤、新加黄龙汤等，临证选用可补仲景未备而至臻。

　　二者之异同

　　阳明三急下与少阴三急下均为邪热耗津，一为阳明“正盛邪实”，一为少阴“正虚邪炽”。阳明三急下为正气尚盛，热结邪实，急下之解救将竭之津液。少阴三急下为正虚，气血津液皆不足，又有胃府热结之邪，至虚有盛疾。无粮之师，贵在速战，此之谓之，非下不足以救其阴，故而速战速决，急下救阴。

　　少阴三急下系少阴热实证，不可视作少阴阳明合病，也不能认为是少阴转为阳明病，若果真转为阳明病，则病性质变。若一见“承气汤”即视为阳明病之腑实证，乃属误解，少阴三急下是有前提和一定条件的，何况仲景先师对这急下三条之首提示性地冠以“少阴病”三字，即明确显著地指出是少阴本病，说明少阴病虽属虚寒，但当出现里热成实时同样可以运用下法，不必拘病定方，而贵在辨证论治，少阴三急下与阳明三急下同为急下存阴，除热结而保津液，方与病合，法与机宜。 （赵海荣）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）