议古论今解构大柴胡汤

　　《伤寒论》第103条：

　　太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。

　　大柴胡汤方

　　柴胡半斤，黄芩三两，芍药三两，半夏半升（洗），生姜五两（切），枳实四枚（炙），大枣十二枚（擘）。

　　上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两，若不加，恐不为大柴胡汤。

大柴胡汤方解

　　大柴胡汤是首好方。经方大家胡希恕晚年出诊喜欢提溜着大茶壶喝茶，开的方子也经常是大柴胡汤加减，人送雅号“大柴胡（大茶壶）”。大柴胡汤源于小柴胡汤加减，大柴胡汤证在小柴胡汤证的基础上出现了消化系统的挛急疼痛和急性炎症，故在小柴胡汤的基础上去甘草和人参，加芍药和枳实，用于止痛。笔者推测这张方子应该是古时张仲景用来治疗食物中毒的基础方。因为古代的生活卫生水平有限，发生食物中毒是常有的事。临床上，笔者认为大柴胡汤没有去甘草的必要，加上甘草之后在整张处方中就多出了一个芍药甘草剂的组合，可以增强缓急止痛的疗效，对于治疗胃肠道的痉挛、急性肠梗阻、腹膜炎、胰腺炎、阑尾炎等消化系统急症有良好疗效。枳实破气行滞、消积导滞，配合芍药可以治疗气滞胀痛。

　　这里需要注意一下方后注“一方加大黄二两”。宋代林亿认为这个方子应该是有大黄的，大黄去菀陈莝，通腑泻浊，如果患者兼有阳明里实热象或者典型的毒素淤积伴有发炎倾向，可以考虑加大黄，用于清热消炎镇痛，笔者在临床上应用时还配合少量黄连。大黄配伍枳实、芍药、茯苓是利尿排石的经验药对。其中，芍药是为了消除患者排石过程中因平滑肌挛急而引起的疼痛。笔者曾经治疗过一例胆结石患者，泥沙样胆结石伴有肝囊肿，服药一个多月后开始排石（对于卵石型胆结石，建议手术治疗，因为中药排石可能容易导致卵石型结石划破括约肌而引起腹膜炎，泥沙型结石则不会出现此种隐患）。

　　条文中“呕不止，心下急”也需要注意。此症状的出现并非小柴胡汤误治所致，而是在服用小柴胡汤的基础上激化正邪交争而出现了病程转归，故仲景才在小柴胡汤的基础上重新组出了大柴胡汤。

治疗辛追夫人“真心痛”可用大柴胡汤

　　长沙马王堆汉墓出土的辛追夫人，遗体出土时全身润泽，皮下软组织柔软而富有弹性，关节尚可活动，完全没有任何腐烂，胶原纤维与刚去世时相似。据病理推断，辛追夫人的死因为“真心痛”，去世时年约50岁。从现代医学的角度来看，这种“真心痛”其实是由于辛追夫人本身的“胆心综合征”引起的。

　　什么是胆心综合征？胆心综合征是指胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石等）通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合征。临床主要表现为先有胆系疾病再继发心脏症状，患者心前区有程度不同的闷痛或绞痛，每次发作时间较长，有的可持续数小时，常有心悸、心跳不规则及心电图出现心肌缺血改变，心脏症状多由吃油腻食物或情绪激动而诱发。发生机制主要为心、胆同受植物神经支配，二者在胸4、5脊神经处有交叉，当胆囊感染，胆道阻力增加时，放射性引起冠状动脉收缩，同时胆石症与冠心病的发生与脂质代谢失衡密切相关。

　　借此还原辛追夫人“真心痛”事发现场。作为“尊容人”的辛追夫人因长期肥甘无度与肝气郁结而导致少阳枢机不利，进而引起自身的脂质代谢障碍，出现了冠心病、动脉粥样硬化、多发性胆石症等多种慢性疾病。现代尸检发现辛追夫人的食管、肠胃内有多达138粒半甜瓜子。辛追夫人素来胃肠道消化功能不佳，本应节制油腻、生冷、高糖类食物的摄入，但却摄入了太多高糖的甜瓜，进而引起了胆石症的复发，最终引起“胆心综合征”，出现“呕不止，心下急，郁郁微烦”等典型心脏与上消化道的症状。当是时，法当急予大柴胡汤和解少阳、涤荡邪滞，下之则愈，但限于发病急骤，大柴胡汤在当时还未被创制或广泛使用，诊疗不及时或不得当导致辛追夫人不治而亡。

　　根据《柳叶刀》2017全球疾病负担研究结果显示，造成最多死亡人数的死因依旧为心脑血管疾病，而心脑血管疾病产生与发作最根本的诱因当数不良饮食习惯与不良情绪。经方大家胡希恕早在上个世纪就已明确指出冠心病多见邪实，创制大柴胡汤合桂枝茯苓丸用于诸多心脑血管疾病的治疗，每有效验，令人惊叹。故笔者经常跟同道开玩笑说：“大柴胡汤不会用，临床就学胡希恕！”（张耕铭 山东中医药大学）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）