对比多版本教材剖析呃逆

　　呃逆一病，《黄帝内经》谓之“哕”，属《中医内科学》脾胃病证范畴。是以呃呃连声，声短而频为主要表现的一类病证。

《中医内科学》教材论呃逆

　　关于呃逆的定义历版教材基本一致，其辨证分型及方药，不同教材有着一定差别。

　　1960年出版的中医学院试用教材《中医内科学讲义》以虚呃、实呃两大证型为纲，治法以理气和胃，降逆止呃为主。根据具体证型又有：寒呃，宜温降，如丁香柿蒂散；热呃，宜辛开苦降，用丹溪泻心汤；虚呃，宜降逆和胃，用旋覆代赭汤；虚中有热，用加味橘皮竹茹汤；阳虚，宜理中汤加味；阴虚，宜生津养胃，用益胃汤加味；食滞，宜通泄腑气，用大黄甘草汤；湿痰，宜化痰利湿，用小半夏加茯苓汤。南京中医学院内科教研组编写的《简明中医内科学》与此多有相类，其虚证呃逆中又强调：“如下焦虚寒，阳气竭而为呃，其呃起自下焦，治宜温纳肾气，可用理阴煎加丁香、五味子、胡桃肉之类。如肝肾阴虚，相火上逆而为呃，又当滋阴降火，以大补阴丸治之，是又不可偏于温补的一法”，补充肾虚呃逆的证治。5版《中医内科学》教材以虚实为纲，分为5大证型。实证：胃中寒冷、胃火上逆、气机郁滞；虚证：脾胃阳虚、胃阴不足，分别以丁香散、竹叶石膏汤、五磨饮子、理中丸、益胃汤为主方。气机郁滞证中载：“若气逆痰阻，则可有头目昏眩，或时有恶心，舌苔薄腻，脉象弦滑，可合旋覆代赭汤、二陈汤化裁，以顺气降逆，化痰和胃”，论痰饮呃逆。1986年出版的方药中教授等主编《实用中医内科学》呃逆一节辨证分型亦分5种，其中气机郁滞一证改为气滞痰阻证，余皆与5版教材相同，气滞痰阻证以旋覆代赭汤为主方。“十五”国家规划教材《中医内科学》仍沿用5版教材证型分类方法，其中胃阴不足证方剂改为益胃汤合橘皮竹茹汤加减，然合方之用早在5版教材即有论述，胃阴不足证“方药”载：“如胃气大虚，不思饮食，则合用橘皮竹茹汤以益气和中”，亦发挥旧论。“十五”国家规划教材《中医内科学》在5版教材基础上亦有新的发挥，在胃火上逆证补充“若胸膈烦热，大便秘结，可用凉膈散以攻下泻热”，对于胃火上逆，腑气不通的呃逆治法进行了补充，同时气机郁滞证中载“若气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止者，可以血府逐瘀汤加减以活血化瘀”，提出血瘀证呃逆的治疗。“十二五”国家规划教材《中医内科学》基本与“十五”教材一致。“十三五”国家规划教材《中医内科学》胃阴不足证的代表方改为益胃汤，关于瘀血呃逆补充了“若脘腹刺痛者宜膈下逐瘀汤”的内容。关于呃逆的辨证分型，自5版教材以后，大的分类基本已定，少有变动，虽有补充，不过于片玉之增，未新列纲目。而如肾虚致呃，《中医内科学》教材虽有“若病久及肾”的论述，却未有证型的细致描述，痰饮呃逆、瘀血呃逆亦皆一笔带过，少有细论。

　　鉴于现代医学的发展，《中医内科学》教材中多添加西医学疾病内容，以方便临证诊疗。“十三五”《中医内科学》教材载：“西医学的单纯性膈肌痉挛，其他如胃炎、胃肠神经官能症、胃扩张，以及胸腹手术后等引起的膈肌痉挛出现呃逆，均可参考本病辨证论治。”“十五”《中医内科学》教材则记载：“呃逆相当于西医学中的单纯性膈肌痉挛，而其他疾病如胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胸腹腔肿瘤、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症，以及胸腹手术后等引起的膈肌痉挛之呃逆，均可参考本节辨证论治。”二者虽大意相同，然而前者更偏重于脾胃系疾病的介绍，而后者范围更加广泛。

肾虚呃逆、痰饮呃逆、瘀血呃逆理法方药

　　呃逆一病，临证常见，教材亦有详论，然随着疾病的研究深入，仍有未备。肾虚呃逆、痰饮呃逆、瘀血呃逆临床皆常见，但教材中乏于论理，学者临证难明，少于方略，临证下笔无依。当补其不足，使后学明医理，知病机，晓治法，通方药，临证方能应手见效。

　　肾虚呃逆

　　《素问·水热穴论》载：“肾者，胃之关也。”肾虚呃逆的病因病机主要是因大病久病、失治误治，或素体衰弱、产后体虚，而有肾元耗损，失于固摄，浊气上乘，挟胃动膈则呃。《医方考·呃逆门》言：“下焦呃逆其声长，虚邪相搏也。”指出下焦呃逆之呃声多长而弱。《医学从众录·呃逆》载：“察其阴虚，速宜补肾，以六味汤、八味汤加紫石英主之，归气饮最妙；虚甚者，必须大剂补元煎加丁香、白豆蔻主之。”《医宗金鉴·呃逆哕噫》言：“兼肾虚不能摄冲脉之气归原，以都气汤加牛膝主之。”综上所述，肾虚呃逆又有阴阳之别。肾阳虚，温补肾阳，降逆止呃，选方理阴煎、右归丸等；肾阴虚，滋阴补肾，降逆止呃，选方六味地黄丸、左归丸等，虚火妄动，加用知、柏坚阴清火。同时临证多于补肾方中，加丁香、柿蒂、沉香、肉桂、紫石英、补骨脂、山茱萸、刀豆子等降气止呃之品。

　　痰饮呃逆

　　痰饮呃逆是呃逆临证常见证型之一，各版教材亦有论述，然或认识不足，未详列分证，或附于他证，一笔带过。痰饮呃逆简称痰呃，实证居多。《证治汇补·呃逆》载：“痰呃，呼吸不利，呃有痰声，脉滑有力”。痰饮呃逆据寒热之异，又有具体分别。常见的痰凝气滞证，以行气化痰，和中止呃为法。《类证治裁·呃逆论治》载：“其痰滞为呃者，饮停气阻。丁香二陈汤。”选方丁香二陈汤、旋覆代赭汤等方。痰热呃逆，《寿世保元·呃逆》载：“痰火相搏而呃逆者。黄连解毒汤、白虎汤，及竹沥之类治之”；《伤寒大白·呃逆》曰：“有痰有火，脉沉而数者，栀连二陈汤加葛根、竹茹，或导痰汤下之”，以清热化痰为法，栀连二陈汤、清气化痰丸、小陷胸汤等方加味。寒痰呃逆，温中散寒，化痰止呃为法，苓桂术甘汤、理中汤、温胃饮等方加减化裁。痰瘀互结呃逆，历版教材未见论述，临证亦属少见。《医学从众录·呃逆》载：“平人饮热汤，及食椒姜即呃者，此胃中有寒痰死血也。”其治法活血化痰，降逆止呃，图本为要，治标兼之。痰呃之病痰凝气滞为其常，寒痰呃逆、痰热呃逆为其变，痰瘀互结证乃其疑难少见之型。

　　瘀血呃逆

　　呃逆是一种膈肌、肋间肌等吸气收缩同时声门突然关闭的反射性吸气动作，其调节中枢由脑干网状结构、呼吸中枢、下丘脑及相关颅神经核共同构成，随着脑血管病的发病率逐年上升，脑血管后遗症屡见于临床，脑血管病患者因脑组织水肿、颅内高压及脑组织缺氧会刺激呃逆反射中枢，出现呃逆症状。山东中医药大学创校元老、山东中医学院《中医内科学》教材（1976年山东人民出版社出版）主编刘献琳教授指出：“瘀血致呃，古今医籍，论及者寡，但在临床屡有所见。考王清任《医林改错》血府逐瘀汤治呃逆及饮水即呛，开创以活血化瘀治呃逆之先河。”

　　刘献琳曾治一高年呃逆患者呃逆1月，不会吞咽半月，西医诊断脑椎基底动脉栓塞。以活血化瘀，益气降逆止呃。处方：当归15克，川芎15克，赤芍15克，桃仁15克，红花15克，丹参30克，半夏15克，茯苓30克，陈皮10克，竹茹9克，枳实9克，人参9克，丁香6克，柿蒂9克，沉香6克。水煎鼻饲进药，3剂痊愈。脑血管疾患致呃，运用活血化瘀法，皆获效验。（姚鹏宇 山东省老年医学学会）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）