张仲景“和法”探微

　　《伤寒杂病论》一书中蕴含了丰富的治法思想，如汗法、吐法、下法、和法、消法、清法、温法、补法等，其中和法因涉及治疗范围广，在临床上应用最为普遍。和法有广义和狭义之别，广义的和法是指通过一定的治疗措施达到祛除病邪、留存正气，调和阴阳、恢复机体脏腑功能的作用。正如《伤寒论》第58条：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”第249条：“伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤和之则愈。”明代张景岳《景岳全书·和略》云：“和方之治，和其不和者也。凡病兼虚者，补而和之；兼滞者，行而和之；兼寒者，温而和之；兼热者，凉而和之，和之为义广矣。亦犹土兼四气，其中补泻温凉之用，无所不及。务在调平元气，不失中和贵也。”补泻温凉，应用得当，无使过之，即为和法。狭义的和法正如清代何廉臣《重订广温热论·和解法》所云：“凡属表里双解，温凉并用，苦辛分消，补泻兼施，平其复遗，调其气血等方，皆谓之和解法。”本文重在介绍张仲景狭义和法思想中较有特色的寒热并用法、和解枢机法。

　　寒热并用法

　　寒热并用法是指疾病病机复杂，需要寒药和热药并行才能解决的治法。一般分两种情况，一种是针对机体寒热错杂病机所设，因具体寒热部位、病变程度、兼夹证不同，故所用方药也有所差别，如栀子干姜汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证、黄连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证、乌梅丸证、麻黄升麻汤证；另外一种是制性存用，即处方中使用性味相反的药物制约另一种药物的性味，目的是发挥它的临床疗效，但又不产生副作用，如大黄附子汤中使用辛热的附子、细辛以制约大黄的苦寒之性，既发挥了大黄温里通下的作用，又避免了大黄苦寒伤胃之弊。黄土汤中，利用附子、白术的辛温之性制约黄芩、生地的寒性，在发挥其止血作用的同时避免伤及胃阳。

　　具体而言，栀子干姜汤以心胸郁热，脾胃虚寒为基本病机，以“心胸烦闷，下利”为发病特点；附子泻心汤以胃中有热，肾阳亏虚为基本病机，以“心下痞满，按之自濡，恶寒汗出，其脉关上浮”为发病特点。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤均以胃热脾寒为基本病机，以“心下痞满，呕吐，下利”为发病特点，但三者有细微差别，生姜泻心汤证是在胃热脾寒基础上，以水饮内停较为突出，故主症特点为“心下痞硬，干嗳食臭，腹中雷鸣，下利”，为半夏泻心汤减干姜二两、加生姜四两而成，其中生姜温中有散，有守有走，可化饮止呕；甘草泻心汤证是在胃热脾寒基础上，以中气亏虚较为突出，故主证特点为“心下痞硬而满，腹中雷鸣，下利数十行，谷不化”，以半夏泻心汤中甘草加至四两而成，加强了补益中气的作用。黄连汤以上热下寒，寒重热轻为基本病机，以“腹中痛，欲呕吐”为发病特点，为半夏泻心汤去黄芩，加桂枝而成。干姜黄芩黄连人参汤以上热下寒，寒热格拒为基本病机，以“本自寒下，若食入口即吐 ”为发病特点。乌梅丸以气血阴阳俱虚，寒热错杂为基本病机，多用于久病顽证，以“消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，久利”为发病特点。麻黄升麻汤治疗上热下寒，表阳内郁为基本病机，以“寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，咽喉不利，吐脓血者”为发病特点。刘渡舟教授认为乌梅丸的寒热并用偏于收敛，干姜黄芩黄连人参汤的寒热并用偏于降逆，麻黄升麻汤的寒热并用偏于宣发，黄连汤和半夏泻心汤的寒热并用偏于和中。

　　和解枢机法

　　气机的升降出入是维持生命活动的重要形式，正如《黄帝内经》所言：“故非出入，则无以生长壮老矣；非升降，则无以生长化收藏。”少阳作为气机升降出入的枢机，一旦开阖不利，气机运行就会出现问题，变证百出。和解枢机法又称和解少阳，主方为小柴胡汤，根据枢机不利兼证的不同，又有柴胡桂枝汤、大柴胡汤、柴胡加芒消汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡加龙骨牡蛎汤，即柴胡汤类方。

　　小柴胡汤主治半表半里之说源自金代成无忌《注解伤寒论》，并非张仲景本意。《伤寒论》第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也……可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。”本条明确指出本证为表里同病，可用小柴胡汤和解枢机，使得“上焦得通，津液得下，自汗出而解”。

　　小柴胡汤的用药体现了寒热并用、补泻兼施之法。若出入受阻，营卫失和，症见发热、汗出、恶风，可加桂枝、芍药调和营卫，是为柴胡桂枝汤；若下降不及，病及阳明，症见呕不止，心下急，大便不畅，按之下满痛，可去人参、甘草，加大黄、枳实、芍药通腑泄热，是为大柴胡汤；若病及阳明，症见日哺发热，可加芒硝泻热除烦，是为柴胡加芒消汤；若下降太过，病及太阴，症见胸胁满微结，渴而不呕，腹满，大便溏，小便不利，可去半夏、生姜、人参、大枣，加桂枝、干姜温中散寒，栝楼根生津止渴，牡蛎消痞散结，是为柴胡桂枝干姜汤；若上升太过，上扰心神，下降不及，累及二便，症见胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，去甘草，加龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，加桂枝、茯苓温阳化饮利小便，大黄通利水谷，是为柴胡加龙骨牡蛎汤。

　　和法内涵丰富，临床应用广泛，正如清代程钟龄《医学心悟》所言：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉。”寒热并用法与和解枢机法在临床上常常可化裁合用，如半夏泻心汤为小柴胡汤去柴胡，加黄连，干姜易生姜而来。另外张仲景尚有和法之表里双解法，如麻杏石甘汤、小青龙汤、大青龙汤、桂枝人参汤、厚朴七物汤、麻黄附子细辛汤等方剂的运用；和法之辛开苦降法，如泻心汤系列方剂的运用。值得我们进一步深入研究，以期更好地传承仲景学术，为临床服务。（申子龙 首都医科大学附属北京中医医院）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）