论中医之“逆”

　　逆，是“屰”的后起字，《说文解字》谓“屰，不顺也”，有违背、抗拒之意，与“顺”互为反义，古代文献中常见逆与顺并用之例。中医学中，“逆”字出现频率颇高，但词义不一，表述内容涉及症状、病机、诊断、病证、治则等方面。兹就此作一梳理。

　　症状之“逆”

　　作为症状，逆指肢冷，又称手足逆冷、四逆，如《素问·通评虚实论》曰“所谓逆者，手足寒也。”《素问·阳明脉解》曰：“四肢者，诸阳之本也。”故阳气衰微，或阴寒内盛，即可致四肢失煦而然。此外，尚有一“厥”字也代表肢冷，如张仲景在《伤寒论》谓：“厥者，手足逆冷是也”，并认为厥是由“阴阳气不相顺接”所致。至于二者的区别，一般的观点是，四肢厥冷是手足冷不过肘膝，其证有寒有热；四肢逆冷是手足冷过肘膝，其证纯寒无热。

　　病机之“逆”

　　人体气机活动的基本表现形式为升降出入。气机当升则升，当降则降则为顺；不升反降，或不降反升，或升之太过则为逆，只是习惯上把不升反降者谓之气陷，而把不降反升者谓之气逆。肺气上逆者则咳嗽、气喘，胃气上逆则恶心、呕吐、嗳气、呃逆等。肝主升发，然升之太过则为肝气逆，临证可见上逆与横逆两种形式。上逆者缘于郁怒伤肝，《素问·举痛论》提出“怒则气上”，使肝气升而上冲，扰犯清窍，则头痛、眩晕、耳鸣、目赤，甚则昏不知人；横逆则常因郁怒伤肝，疏泄失职，《素问·五运行大论》认为“气有余，则制己所胜”，故而易乘脾犯胃。乘脾者可见脘腹胀满、痛而即泻、泻后即安，犯胃者可见脘痛呕逆、嗳气泛酸等。

　　《素问·至真要大论》曰：“诸逆冲上，皆属于火。”此处逆为上逆，冲上者则为突然而较剧的逆上。而火性炎上，暴病多实，即《医宗必读》中“阳邪急速，其病必暴”，故冲上者多见于火热之证。

　　作为病机，厥、逆实则同义，如《重广补注黄帝内经素问》论“厥，谓气逆上也”；《类经》中“厥者，逆也。气逆则乱，故忽为眩仆脱绝，是名为厥”；《素问经注节解》中“厥凡三义：一谓逆也，下气逆而上也，诸凡言厥逆是也……厥逆即厥，非有二也”。

　　诊断之“逆”

　　疾病的传变过程 外感邪气都有其自身的传变规律，如伤寒从太阳经传入阳明经或少阳经，由表入里，或由阳经传入阴经等；再如温病由上焦手太阴肺传入中焦足阳明胃，又传入下焦足少阴肾、足厥阴肝；或由卫分传入气分、营分、血分等，均顺传，属常，为疾病发展的一般规律。而如伤寒直中，即《医学心悟》曰：“初起不由阳经传入，而径中三阴者也”；或温热病由卫分而径传至心包，即《温热论》曰：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，此为逆传，属变，病情多较严重。

　　对病证预后的判断 顺证是指病情按一般规律发展，正气未衰，抗病能力尚足，病邪难以深入，预后较好，如麻疹疹点红活均匀，继而疹回热退，此为顺证。逆证是指病情不按一般规律发展，正虚邪盛，突然加重，有恶化趋势，如麻疹因风寒闭束，疹暗淡不透，咳喘鼻煽；或热毒壅滞，谵语烦躁，疹色紫赤；或气虚神乏，疹浅淡稀落难出；或下利不止等，均为逆证。《黄帝内经》把“胃气”有无作逆证的判断标准，如《素问·平人气象论》谓：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”还详细记述了病变“五逆”，并作为对病人死亡时间的预测在症状上的判断依据，如《灵枢·五禁》记载内证五逆为“腹胀，身热，脉大，是一逆也……咳，脱形，身热，脉小以疾，是五逆也”或“热病脉静，汗已出，脉盛躁，是一逆也……寒热，夺形，脉坚搏，是谓五逆也”；《灵枢·玉版》记载痈疽五逆为“其白眼青，黑眼小，是一逆也……音嘶，色脱，是五逆也”。

　　另外，《素问·四气调神大论》在论述养生之道时告诫：“阴阳四时者，万物之终始也，生死之本也。逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道……从阴阳则生，逆之则死；从之则治，逆之则乱，反顺为逆，是谓内格。”所谓内格，则是指《素问直解》中的“阴不交阳，阳不交阴，上下表里不通”。

　　病名之“逆”

　　厥逆 此病始见于《黄帝内经》，但所指不一，如《素问·奇病论》曰：“人有病头痛以数岁不已……当有所犯大寒，内至骨髓，髓者以脑为主，脑逆故令头痛，齿亦痛，病名曰厥逆”；《素问·腹中论》曰：“有病膺肿，颈痛胸满腹胀……名厥逆”；《灵枢·癫狂》曰：“厥逆为病也，足暴清，胸若将裂，肠若将以刀切之，烦而不能食，脉大小皆涩”等。现今则指突然昏倒，不省人事，伴四肢逆冷而能复苏为主要表现的一种病证。

　　咳逆 即咳嗽。如《诸病源候论》曰：“咳逆者，是咳嗽而气逆上也”“咳病由肺虚感微寒所成，寒搏于气，气不得宣，胃逆聚还肺，肺则胀满，气遂不下，故为咳逆”。

　　呕逆 即呕吐，是由胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。

　　呃逆 古称哕、哕逆，指胃气上逆动膈，以喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主要表现的病证。

　　逆经 指经期中或行经前后，出现周期性口鼻出血的病证。现于经前或经期者，多属内热壅盛，迫血上行之实热证；现于经后者，多属阴虚血热内扰。

　　冲气上逆 指患者自觉有气上冲或气逆攻冲、有形可征的病证，与“奔豚”相似而范围更广。关于奔豚，又名贲豚，《难经》谓：“肾之积，名曰贲豚，发于少腹，上至心下，若豚状，或上或下无时”；《伤寒论》谓：“奔豚病，从少腹起，上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”。一般认为由七情内伤，寒水上逆所致。其上冲之理多与冲脉有关，而《素问·骨空论》曰：“冲脉为病，逆气里急”，临证可见气从小腹上冲，或呕吐、恶心、咳唾、吐血，或腹内拘急疼痛、胸脘攻痛，或妊娠恶阻等。

　　气逆 指火热之气逆乱上冲之证。如《杂病源流犀烛》曰：“气逆，火病也……皆由火热上冲，气不得顺之所致也。然则治逆，惟有散火，而散火必先降气，气降则火自清，火清而逆自平也。”

　　血逆 指因瘀血停滞所致食下即吐之证，如《医学入门》曰：“坠堕闪挫，误行补涩，则瘀蓄于胃，心下胀满，食下即吐，吐曰血逆”。

　　风逆 指外感风邪所致的一种病证，即《灵枢·癫狂》曰：“风逆，暴四肢肿，身漯漯，唏然时寒，饥则烦，饱则善变”。

　　水逆 指由水饮不化，停伏于胃，胃失和降而致的蓄水重证，临证可见呕吐清水，渴欲饮水，水入即吐等。

　　火逆 《伤寒论》中指误用烧针、熏、熨、灸等火法而导致的变证，如《伤寒来苏集》曰：“伤寒者，寒伤君主之阳也。以火迫劫汗，并亡离中之阴，此为火逆矣”。临床表现较为复杂，一般以神、色异常表现为主，如发黄、烦躁、惊狂、谵语等，且极易波及血分。

　　治法之“逆”

　　中医学诸多治法可分为正治与反治两大类。正治法，又称逆治法，即《重广补注黄帝内经素问》曰：“逆者正治也，从者反治也。逆病气而正治，则以寒攻热，以热攻寒。虽从顺病气，乃反治法也”。另有《素问·至真要大论》之“微者逆之”，指轻浅单纯的病证，可逆其病气而治之，也属正治。

　　此外，《伤寒论》中把凡是治疗失误而致疾病性质或程度发生变化者，统称为“逆”，确立的变证治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”；还有用“逆”来代指医者差错，如一逆指治疗上犯了一次差错，再逆指治疗上又犯一次差错，小逆指治疗上犯了较小的差错，如“一逆尚引日，再逆促命期”及“以医吐之所致也，此为小逆”等。（朱光 河南中医药大学）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）