中医病性辨识

　　病性，即病证的性质。辨识病性，即是通过对患者的各种症状、体征进行综合归纳、分析，进而作出病证属性的判断。作为病证判别的三个要素（病因、病位、病性）之一，病性还直接决定着治疗原则的确立，因而是辨证过程中至为关键、不可或缺的一项内容。兹就病性的辨识浅谈管见。

　　病性辨识内容

　　关于病性的内容，业内认识并不统一。如朱文锋通过对古今医家提出的约120项具体证素概念进行析别，筛选出了33项病性证素，即（外）风、寒、暑、湿、（外）燥、火（热）、毒（疫疠）、痰、饮、水停、食积、虫积、脓、气滞、气脱、气闭、气虚、气陷、气不固、血瘀、血热、血寒，血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、阳亢、阳浮、津（液）伤、精（髓）亏、动（内）风、动血；现行《中医诊断学》规划教材把病性辨证分为六淫、阴阳虚损、气血、津液辨证四类；成肇智等在《中医病机论》中将病性概括为寒、热、虚、实、阻滞、滑泄六个方面，等。

　　不难看出，这些表述本意是欲使病性具体、精细化，但其罗列内容不少有待商榷，如与病因辨证有明显混淆，把病因的致病之性当作了病性；再如对同一性质的病变，按程度或轻重加以区分，使定性失之泛化，不易提纲挈领。

　　病性辨识六纲

　　笔者认为，对于病证的定性，宜采用六纲（八纲辨证中表里除外）——阴阳、虚实、寒热加以表述，这样不仅能突出病性的概括性与简练性，而且也能体现出中医学理、法、方、药一体化的严谨性。

　　阴阳 受古代哲学思想的影响，中医学视阴阳为宇宙万物的规律，为“天地之道”（《素问·生气通天论》），认为人体是一个由阴阳二气组成的、既对立又统一的有机整体，即“人生有形，不离阴阳”（《素问·宝命全形论》），“生之本，本于阴阳”（《素问·生气通天论》）。而健康与疾病，都取决于阴阳的平衡与否，即“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”（《素问·生气通天论》）。因此，诊治疾病，尤为强调辨明其阴阳属性，即“善诊者，察色按脉，先别阴阳”（《素问·阴阳应象大论》）；“明于阴阳，如惑之解，如醉之醒”（《灵枢·病传》）。张景岳说得更为具体：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领……医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已”（《景岳全书》）；又说“人之疾病……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”（《类经》）。

　　一般说来，阴证每由阴邪所致，常因体内阴气偏盛或阳气虚衰而成，外呈寒象，以身畏寒、不发热、肢冷、精神萎靡、脉沉无力或迟等为主要表现；阳证每由阳邪所致，常因体内阳气偏盛而成，外见热象，以身发热、恶热、烦躁口渴、便干溲黄、脉数有力为主要表现。《伤寒论》更是以寒热作为阴阳属性的判定标准，谓“发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”

　　阴阳是对病性从整体上作出的最基本概括，是辨证分类的最基本纲领，但或因其是高度概括而失之抽象，在具体病证中的运用频率并不高，如只是在内科中的黄疸、水肿、痫病、中风闭证等及外科疮疡中强调辨别阴阳。

　　虚实 中医学发病学说即正邪发病观，即“正气存内，邪不可干”（《素问·刺法论》）、“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论》）。而正气不足是发病的内在根据，邪气是发病的重要条件，疾病的发生是正邪相争、正不胜邪的结果。

　　邪正盛衰的状态一般用虚实来表达。虚实的判断标准是“邪气盛则实，精气夺则虚”（《素问·通评虚实论》）。

　　“精气夺”即正气的丢失或损耗。虚证就是在正气的减少或衰弱时形成的，多见于禀赋不足、年老体衰或久病者。人体正气包括阳气与阴气两类物质，习惯上把气、血、阴、阳作为人体正气的内容或成分，因而临床上的虚证多表现为气虚、血虚、阴虚、阳虚。一般说来，气虚与阳虚关系密切，有“气虚乃阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”之说。而血虚仅为阴虚的一种情况，阴虚更多的是指津伤或液耗的状态。

　　“邪气盛”即邪气有余或强盛。实证就是在邪气侵犯，正气尚能抵抗时形成的，多见于素体强壮、新病者。邪气有内外之分，外邪指六淫、疫疠之气，内邪则指病变过程中的病理产物，如瘀血、气滞、痰、饮、水、湿、火、食滞等。

　　此外，《难经》还提出了“入者为实、出者为虚”，“急者为实、缓者为虚”的观点。张景岳对此说得更为简明：“虚实者，有余不足也……凡外入之病多有余，内出之病多不足。”

　　寒热 人体阴阳失衡，出现偏盛或偏衰时，具体可表现出寒热的异常或内在环境改变，《内经》对此有非常详尽的记述，如“阳胜则热，阴胜则寒”（《素问·阴阳应象大论》），“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”（《素问·调经论》），“其寒者，阳气少，阴气多……其热者，阳气多，阴气少……”（《素问·金匮真言论》）。张景岳进一步总结道：“寒热乃阴阳之化也”（《景岳全书》），“水火失其和，则为寒为热”（《类经》）。

　　寒证可由感受寒邪而致，或由自身的阳虚或阴盛而致，可见恶寒喜暖、面色㿠白、肢冷蜷卧、口淡不渴、痰涎清稀、小便清长、大便稀溏、舌淡苔白润滑、脉迟或紧等。热证可由感受热邪而致，或由自身阴虚或阳亢而致，可见恶热喜冷、口渴喜冷饮、面红目赤、烦躁不宁、痰黄稠、小便短赤、大便干结、舌红苔黄而干、脉数等。

　　病性辨识须知

　　阴阳、虚实、寒热从不同角度反映了病变的性质，其间既有区别，又有联系。由此入手，对一个病证基本可以作出较为明晰的判断。但临床应用还要注意以下4点：

　　1.一般而言，病性的单一维度判定并不困难，但大多病变的性质则需采用组合定性方式加以表达，如虚寒证、虚热证、阳热实证等。

　　2.人体是一个有机的整体，疾病发生也多非单一因素，加之个体存在差异，病性不少时候并不是呈现非此即彼，而是常出现错杂、转化、真假等情况，这反映了病性的复杂性，也增加了病性辨识的难度。

　　错杂指病变过程中出现虚实或寒热并见的状态，如虚实夹杂中的实证夹虚、虚证夹实或虚实并重等，寒热错杂中的上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。

　　转化指病变过程中虚实之间、寒热之间出现转化，如因虚致实、因实致虚，或由寒化热、由热转寒等。

　　真假指病变过程中出现真实假虚或真虚假实的现象，即“大实有羸状，至虚有盛候”（《医宗必读》），或出现真寒假热、真热假寒的现象，即阴盛格阳之寒极似热，阳盛格阴之热极似寒（热深厥亦深）。

　　3.个体差异会造成相同病因所呈现的病性不同，如“虚邪之中人也……阳盛则为热，阴盛则为寒”（《灵枢·刺节真邪》），“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”（（《素问·金匮真言论》）。其它如“年四十而阴气自半”（《素问·阴阳应象大论》），“妇女之生，有余于气，不足于血”（《灵枢·五音五味》），“产前多实，产后多虚”，小儿的“三有余四不足”等，这些因素都可作为背景而对病性产生影响。

　　4.脏腑、经络特性影响着病性趋向。脏腑各司其职，各有其性，病变过程中的病性也会呈现一定规律，如脏病多虚，腑病多实；“实则阳明，虚则太阴”，“肝无虚证，肾无实证”等。

　　依据病性，中医学确立了相应的治疗原则，总体要求是“审其阴阳，以别柔刚。阳病治阴，阴病治阳”（《素问·阴阳应象大论》），“谨察阴阳所在而调之，以平为期”（《素问·至真要大论》），具体原则是“实则泻之，虚则补之”（《素问·三部九候论》），“寒者热之，热者寒之”（《素问·至真要大论》）等。这种逆其性纠其偏的方法，体现了中医学的基本治疗思想及理法相应的基本要求。尽管这种病证定性显得笼统、模糊，但临床实践证实，通过调控病性确能有效改善病变的量化指标。（朱光 河南中医药大学）

　　（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

（LQ）